旌阳区粤海汽车修理厂“2020.1.6”一般高处坠落生产安全事故调查报告
索  引  号: GKsajj-2020-002178
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发文日期: 2020-06-12
公开形式:主动公开
信息来源:德阳市政府
关  键  词:旌阳区 汽车 2020.1.6 一般 生产安全事故 调查报告
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202016850分左右,德阳市旌阳区粤海汽车修理厂发生一起高处坠落生产安全事故,造成1人重伤。根据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号令)《建筑工程安全生产管理条例》(国务院令第393号令)等相关法律法规的规定,以及德阳市人民政府《关于授权市应急管理局调查处理生产安全事故的通知》(德府函〔201927号)要求,由德阳市应急管理局牵头,市住建局、市公安局、市总工会等部门和单位派员组成的事故调查组,依法对此次事故进行了调查。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过询问人员、查阅资料、调查取证和综合分析等,查明了事故的时间、地点、经过、原因和性质,分清了事故责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位:旌阳区粤海汽车修理厂

经营场所:德阳市嘉陵江西路南侧

类型:个体工商户

组成形式:个人经营

统一社会信用代码:92510603MA6***651

经营者:黎辉

注册日期:20120328

经营范围:二类机动车维修(货车维修(含工程车)(一、二级维护,总成修理,维修救援,小修,专项维修和竣工检验工作))

登记机关:德阳市工商行政管理局旌阳分局

(二)事故时间:202016850左右

(三)事故地点:德阳市嘉陵江西路南侧旌阳区粤海汽车修理厂

(四)事故类别高处坠落

(五)伤害程度重伤1

(六)直接经济损失30万元左右

(七)事故死(伤)者情况见下表

姓名

性别

年龄

受伤害情况

伤害

程度

家庭住址/身份证号码

受安全教育培训情况

备注

张某旭

55

创伤性小肠破裂、脓毒血症、失血性休克、肺挫伤、鼻骨骨折、急性弥漫性腹膜炎、多发性骨盆骨折、股骨骨折、上颌窦骨折等

重伤

四川省金堂县赵镇赵渡1/510**1196512**0014

未经三级安全教育培训

说明:根据《企业职工伤亡事故分类》(GB644186)第4.2条关于重伤的定义及该标准附录B表中关于股骨骨折损失工作换算张生旭的受伤的损失工作日应>105日,因此,张的伤情应为重伤。

二、事故现场勘验及相关情况

(一)事故现场勘验情况

1. 事故地点位于德阳市嘉陵江西路南侧旌阳区粤海汽车修理厂拆迁工地,距该厂房建筑北侧东端29.35m处。该建筑为钢结构厂房,长66m,宽30.1m,最高处高度12m,三面是159m高的钢结构柱子。厂房顶部的彩钢瓦已拆迁完毕,事发前正在进行拆除檩条作业。

2. 张某旭坠落地点正上方系有两根安全绳。一根安全绳长3m,末端悬挂着已断裂的安全带;另一根安全绳用于将拆除的小材料拉送至地面。

3. 现场地面有一长约49cm,宽约30cm不规则血迹。

(二)其他相关情况

1. 20191225,旌阳区粤海汽车修理厂法定代表人黎辉的父亲黎某寿以个人名义与自然人彭某钿、邓某签订了《房屋拆除委托合同》。该合同明确规定:甲方(黎某寿)指定邓某为工程项目负责人,负责协调施工中有关事宜并监督乙方的施工全过程。

2. 粤海汽车修理厂在进行厂房拆除施工前,未按规定将相关资料报建设行政主管部门备案。

3. 经调查,在作业现场张生旭所佩戴的安全带无产品合格证,无购买发票,无发放记录。

三、事故经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

202016,按照邓某对当日拆除工程的安排,8时左右,张某旭在地面做好切割檩条的准备工作,并佩戴好安全带等防护用品后,顺着行梯爬上离地面9高的厂房主梁,准备切割被拆厂房的檩条。850左右,当张走到厂房主梁一檩条作业点蹲下准备开始作业时,其身体失衡随即发生坠落,在坠落过程中其所佩戴的安全带因受力发生断裂,致使张坠落至地面受伤。

(二)事故应急救援及善后处置情况

事故发生后,当日施工现场临时负责人温迪立即给旌阳区粤海汽车修理厂厂房拆除工程负责人邓某打电话说明张某旭受伤情况,现场另一位厂房拆迁工人王全友立即拨打了120急救电话。120急救车到达现场后,立即将张某旭送到德阳市第六人民医院进行救治。

接到事故报告后,市应急局、德阳经开区环安局第一时间派员赶到旌阳区粤海汽车修理厂核实事故情况、督促指导事故善后工作。

四、事故原因

(一)直接原因

张某旭在距地面9高的厂房主梁切割檩条时,其身体失衡随即发生坠落,在坠落过程中其所佩戴的安全带因受力发生断裂,致使张某旭坠落至地面受伤,导致本次事故的发生。

(二)间接原因

1. 安全教育培训工作不到位。张某旭在未依法接受相应培训并经考核合格、取得高处特种作业操作证的情况下从事高处作业;粤海汽车修理厂在进行厂房拆除工程施工前,未对施工人员进行安全生产教育培训。

2. 安全技术措施不落实。粤海汽车修理厂在进行厂房拆除施工前,未按规定编制厂房拆除的施工组织设计、安全专项施工方案。

3. 未依法向从业人员提供符合相关标准规范规定的安全带。

4. 隐患排查和现场安全管理不落实。旌阳区粤海汽车修理厂拆除厂房施工,未按规定配备专职安全生产管理人员;对现场施工相关人员的违法违规行为未予有效制止。

5. 违法发包厂房拆除工程。粤海汽车修理厂将拆除工程发包给不具有相应资质的自然人。

五、事故性质

此次事故为一起高处坠落生产安全责任事故。

六、责任划分与处理建议

根据事故原因分析和有关法律法规规定,对事故的责任划分和对相关责任人员的处理建议如下:

(一)建议给予行政处罚的责任人员

1. 张某旭,旌阳区粤海汽车修理厂厂房拆迁工人,未取得高处作业特种作业操作证,未经过安全教育培训,在距地面9高的厂房主梁切割檩条时,其身体失衡随即发生坠落,在坠落过程中其所佩戴的安全带因受力发生断裂,致其坠落至地面受伤。其行为违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格,取得《中华人民共和国特种作业操作证》后,方可上岗作业和《安全生产法》第五十五条从业人员应当接受安全生产教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。的规定,对此次事故负主要直接责任。建议由旌阳区粤海汽车修理厂按内部规定对张某旭进行处理,并将处理情况报德阳市应急管理局备案。

2. 黎某寿,旌阳区粤海汽车修理厂厂房拆除工程实际负责人,违法发包厂房拆除工程项目,将厂房拆除工程发包给不具有相应资质自然人;安全技术措施不落实,在进行厂房拆除施工前,未按规定组织编制厂房拆除的施工组织设计、安全专项施工方案;隐患排查和现场安全管理不落实,厂房拆除施工未按规定配备专职安全生产管理人员,对特种作业人员未经培训考核合格并持证上岗、未向从业人员提供符合相关标准和规范的安全带以及未对相关人员进行拆除施工前的安全生产教育培训等隐患和问题失察,导致此次事故发生。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十一条建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位《建筑拆除工程安全技术规范》(JGJ 147-2016)第3.0.2条“拆除工程施工前,应编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急救援预案。”第3.0.4条“拆除工程施工应按有关规定配备专职安全生产管理人员,对各项安全技术措施进行监督、检查。”和《安全生产法》“第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患……。”等的规定,对此次事故的发生负有主要领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(一)项的规定,建议由德阳市应急管理局给予黎某寿罚款人民币4000.00元的行政处罚。

3. 邓某,旌阳区粤海汽车修理厂厂房拆除工程负责人,安全教育培训工作不到位,在进行厂房拆除工程施工前,未对施工人员进行安全生产教育培训;未依法向从业人员提供符合相关标准规范规定的安全带;隐患排查和现场安全管理不落实,对现场施工相关特种作业人员未经培训考核合格并持证上岗的违法违规行为未予有效制止,导致此次事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款……应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施……。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。第四十二条“……必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理……”等的规定,对此次事故负主要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(一)项的规定,建议由德阳市应急管理局给予邓某罚款人民币3000.00元的行政处罚。

4. 黎辉,旌阳区粤海汽车修理厂法定代表人,违法发包厂房拆除工程项目,将厂房拆除工程发包给不具有相应资质自然人;安全技术措施不落实,在进行厂房拆除施工前,未按规定督促组织编制厂房拆除的施工组织设计、安全专项施工方案;隐患排查和现场安全管理不落实,厂房拆除施工未按规定配备专职安全生产管理人员,对特种作业人员未经培训考核合格并持证上岗、未向从业人员提供符合相关标准和规范的安全带以及未对相关人员进行拆除施工前的安全生产教育培训等隐患和问题失察,导致此次事故发生。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十一条建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位和《建筑拆除工程安全技术规范》(JGJ 147-2016)第3.0.2条“拆除工程施工前,应编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急救援预案。”第3.0.4条“拆除工程施工应按有关规定配备专职安全生产管理人员,对各项安全技术措施进行监督、检查。”和《安全生产法》“第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患……。”等的规定,对此次事故的发生负有重要领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(一)项的规定,建议由德阳市应急管理局给予黎辉罚款人民币4000.00元的行政处罚。

(二)建议给予行政处罚的责任单位

旌阳区粤海汽车修理厂,将厂房拆除工程发包给不具备相应资质的自然人;安全教育培训工作不到位,在进行厂房拆除工程施工前,未对施工人员进行安全生产教育培训;未依法向从业人员提供符合相关标准规范规定的安全带;厂房拆除工程安全技术措施不落实,拆除施工未按规定编制施工组织设计、安全专项施工方案;隐患排查和现场安全管理不落实,厂房拆除施工未按规定配备专职安全生产管理人员,对现场施工相关特种作业人员未经培训考核合格并持证上岗等隐患和问题未进行有效排查和督促整改,导致此次事故发生。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十一条第一款建设单位应当将拆除工程发包给具有相应等级资质的施工单位。和《安全生产法》第二十五条第一款……应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施……。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。第四十二条“……必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”《建筑拆除工程安全技术规范》(JGJ 147-2016)第3.0.2条“拆除工程施工前,应编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急救援预案。”第3.0.4条“拆除工程施工应按有关规定配备专职安全生产管理人员,对各项安全技术措施进行监督、检查。”以及《安全生产法》第三十八条生产经营单位应当……采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患等的规定,对此次事故负安全生产主体责任。按四川省法治政府建设工作领导小组办公室《关于支持复工复产规范疫情防控行政执法工作的意见》(川府法组办20205号)精神,依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(一)项的规定,建议由德阳市应急管理局给予旌阳区粤海汽车修理厂罚款人民币50000.00元的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

(一)旌阳区粤海汽车修理厂应认真吸取此次事故的深刻教训,从以下方面落实事故防范措施,防止类似事故再次发生。

1. 加强安全生产教育和培训。强化管理人员、操作人员的安全责任意识,严格履行全员岗位安全生产责任制,有效防范各类违章作业、违反劳动纪律的行为发生。

2. 组织开展隐患大排查大整治。对施工现场开展安全大检查。开展隐患排查整治,建立安全检查工作台账,对隐患实行闭环管理,及时发现并消除各类事故隐患。

3. 加强施工现场的安全管理。严格督促安全管理人员执行各项安全管理规定,强化施工安全管理,完善各级安全责任制,落实施工安全职责,认真做好安全技术交底工作。严格执行国家有关建筑物拆除的法律法规和标准规范的规定,不得将建筑物拆除工程发包给不具备相应资质等级的施工单位和自然人。

4. 对照安全生产法律、法规、规章、标准,进一步修订完善本单位的安全生产规章制度和操作规程。

5. 必须依法为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,并督促其正确佩戴和使用。

(二)住建部门要进一步加强对拆除工程的安全监管,依法查处有关生产经营单位在拆除工程施工过程中的违法违规行为。

旌阳区粤海汽车修理厂2020.1.6

一般高处坠落安全生产事故调查组

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