德阳市八角柳沙砂石厂“2019.12.27”一般机械伤害生产安全事故调查报告
索  引  号: GKsajj-2020-002177
文  号:
发文日期: 2020-06-12
公开形式:主动公开
信息来源:德阳市政府
关  键  词:德阳市 八角 2019.12.27 一般 机械 伤害 生产安全事故 调查报告
相关附件:
发布时间: 2020-06-12 来源:德阳市政府 浏览次数: 打印

201912271350分左右,德阳市八角柳沙砂石厂发生一起一般机械伤害生产安全事故,造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号令)的有关规定,以及德阳市人民政府《关于授权市应急管理局调查处理生产安全事故的通知》(德府函〔201927号)要求,由德阳市应急局牵头,市公安局、市总工会等部门并邀请与市纪委监委派员组成的事故调查组,依法对此次事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过询问人员、查阅资料、调查取证和综合分析等,查明了事故的时间、地点、经过、原因和性质,分清了事故责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位:德阳市八角柳沙砂石厂

所:德阳市八角镇柳沙三组集体河滩地

型:个人独资

统一社会信用代码:91510600***785835M

投资人:江贤金

成立日期:20111227

经营范围:砂石加工、销售(不含砂石采掘)

登记机关:德阳市工商行政管理局德阳经济技术开发区分局

(二)事故时间:20191227

(三)事故地点:德阳市八角柳沙砂石厂颚式破碎机进料口

(四)事故类别:机械伤害

(五)伤害程度:死亡1

(六)直接经济损失:90万元左右

(七)事故死(伤)者情况见下表:

姓名

性别

年龄

受伤害情况

伤害程度

家庭住址/身份证号码

受安全教育培训情况

备注

徐某贵

45

颅脑外伤

死亡

四川省乐山市五通桥区西坝镇同心村753/5111121**1125**1X

未经三级安全教育培训

机修工

二、事故现场勘验及相关情况

(一)事故现场勘验情况

1. 事故地点位于德阳市八角柳沙砂石厂颚式破碎机入料口。

2. 事故现场颚式破碎机入料口长1.25m,宽0.95m。作业平台靠近入料口一侧无护栏,其他三面均有护栏,但护栏松动且有缺失。上下楼梯与地面成60°夹角;远离颚式破碎机一侧无护栏,靠近颚式破碎机一侧的护栏松动。

3. 该颚式破碎机为德阳市八角柳沙砂石厂购买的二手破碎机,已无生产铭牌。

4. 据事发时的视频资料和现场人员确认,死者徐某贵在没有切断电源、颚式破碎机仍在运转的情况下,进入该颚式破碎机入料口处移动被卡住石块,其在石块松动后连同该被卡石块一同坠落到正在运转的颚式破碎机内,致其受伤后死亡。

5. 事故发生前,卡住颚式破碎机大石块为长约1.2m,宽约0.6m,高0.5m的不规则石块。

(二)其他相关情况

1. 经调查,德阳市八角柳沙砂石厂制定了《德阳市八角柳沙砂石厂安全生产操作规程》《颚式破碎机安全操作规程》。《德阳市八角柳沙砂石厂安全生产操作规程》的《设备的操作》中“1……禁止违章指挥和操作,要确保人身和设备安全”《颚式破碎机安全操作规程》中“1、遵守铸造设备通用操作规程。如发生设备事故,应立即停止设备运转,保持现场情况,报告有关部门检查、分析、处理。”

2. 经调查,德阳市八角柳沙砂石厂未建立健全从业人员生产教育和培训档案,只有安全教育培训计划,没有详细、准确记录培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

三、事故经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

201912271350分左右,德阳市八角柳沙砂石厂的颚式破碎机在运转过程中,其入料口被大石块卡住该厂二班班长徐贵在总控室通过视频监控发现这一情况后,在未关闭颚式破碎机电源、破碎机仍在运转的情况下,就立即赶到颚式破碎机入料口作业平台清理被卡住的大石块。其先用钢钎将卡住入料口大石块上面的两块石头推离,然后又撬该破碎机入料口被卡住的大石块,但未能撬动。这时,该班班员肖兵拿来绳子,站到入料口被卡的大石块上,对大石块进行捆绑,然后用安设在颚式破碎机上方的行吊起吊,在吊起的过程中绳子滑脱,大石块轻微挪动但仍卡在原处;徐贵就进到破碎机入料口对大石块进行捆绑,大石块发生松动滑落,贵随大石块一同掉入颚式破碎机,被颚式破碎机及其入口堆积的石块碰撞、挤压,致其当场死亡。

(二)事故应急救援及善后处置情况

事故发生后,肖某兵和现场相关人员立即断开颚式破碎机电源,将情况向该厂法定代表人江贤金进行了报告,并立即拨打120急救电话。经迅速赶赴现场的120急救医生检查诊断,徐某贵已当场死亡。

接到事故报告后,市应急局、德阳经开区环安局第一时间派员赶赴德阳市柳沙砂石厂核实事故情况、督促指导事故善后工作。事故相关方通过积极协商,及时、妥善处理好了事故的善后工作,整个过程平稳有序,未造成不良社会影响。

四、事故原因

(一)直接原因

1. 徐某贵违反颚式破碎机操作规程,在未关闭颚式破碎机电源、机器仍然在运转的情况下,进到入料口清理被卡石块,清理过程中被卡石块发生滑落,徐某贵随松动石块一同滑入颚式破碎机内,被颚式破碎机及其入口堆积的石块碰砸、挤压,致其颅脑外伤后当场死亡。

(二)间接原因

1. 安全教育培训不落实。在从业人员上岗前,未对其进行三级安全培训教育并经考核合格,导致职工安全意识淡薄。

2. 现场安全检查和隐患排查整治工作不到位。对生产现场缺乏安全检查,未能及时发现并制止职工的违规违章行为。

五、事故性质

此次事故为1起一般机械伤害生产安全责任事故。

六、责任划分与处理建议

根据事故原因分析和有关法律法规规定,对事故的责任划分和对相关责任人员的处理建议如下:

(一)免于追究责任人员

1. 徐某贵,德阳市八角柳沙砂石厂二班班长,违反颚式破碎机操作规程,在未关闭颚式破碎机电源、机器仍然在运转的情况下,进到入料口清理被卡石块,清理过程中被卡石块发生滑落,徐某贵随松动石块一同滑入颚式破碎机内,被颚式破碎机及其入口堆积的石块碰砸、挤压,致其颅脑外伤后当场死亡。其行为违反了《德阳市八角柳沙砂石厂安全生产操作规程》中《设备的操作》 “1……禁止违章指挥和操作,要确保人身和设备安全”、《颚式破碎机安全操作规程》“1、遵守铸造设备通用操作规程。如发生设备事故,应立即停止设备运转,保持现场情况,报告有关部门检查、分析、处理。”和《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程……”等的规定,对此次事故发生负主要直接责任。鉴于徐某贵已在此次事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)建议给予行政处罚的责任人员

1. 江贤金,德阳市八角柳沙砂石厂法定代表人,未切实履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责,缺乏对本单位安全生产工作的督促、检查;对本单位安全教育培训工作不落实,未对从业人员进行上岗前的三级安全培训教育、职工安全意识淡薄等隐患和问题失察。其行为违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划……(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患” 等的规定,对此次事故负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项对事故发生单位主要负责人的处罚规定,建议由德阳市应急管理局给予江贤金处上一年年收入30%的罚款。

2. 易某兵,德阳市八角柳沙砂石厂生产厂长,负责生产工作和安全工作。现场安全管理和隐患排查工作不落实,未能及时发现并制止职工的违规违章行为;未督促开展本单位三级安全培训教育工作,致使职工安全意识淡薄,导致此次事故的发生。其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的……安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”等的规定,对此次事故负主要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定,建议由德阳市应急管理局给予易某兵罚款人民币6000.00元的行政处罚。

3. 张某,德阳市八角柳沙砂石厂安全管理员,现场安全管理和隐患排查工作不落实,对生产现场缺乏安全检查,未能及时发现并制止职工的违规违章行为;未依法开展本单位的安全生产教育培训工作,在从业人员上岗前,未对其进行三级安全培训教育并经考核合格,致使职工安全意识淡薄,导致此次事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的……安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;……(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”和《生产经营单位安全培训规定》第十三条“生产经营单位新上岗的从业人员,岗前安全培训时间不得少于24学时。”及第十四、十五、十六条关于“厂(矿)级、车间(工段、区、队)级、班组级”岗前安全培训内容等的规定,对此次事故负有重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定,建议由德阳市应急管理局给予张某罚款人民币5500.00元的行政处罚。

(三)建议给予行政处罚的责任单位

德阳市八角柳沙砂石厂。安全教育培训不落实,在从业人员上岗前,未对其进行三级安全培训教育并经考核合格,导致职工安全意识淡薄;现场安全检查和隐患排查整治工作不到位,对生产现场缺乏安全检查,未能及时发现并制止职工的违规违章行为。其行为违反了《生产经营单位安全培训规定》第十二条“加工、制造业等生产单位……上岗前必须经过……三级安全培训教育”和《安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训……未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”第三十八条“生产经营单位应当建立……采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。……”等的规定,对此次事故负安全生产主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由德阳市应急管理局给予德阳市八角柳沙砂石厂罚款人民币220000.00元的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

德阳市八角柳沙砂石厂应根据事故暴露的问题,认真吸取事故教训,从以下方面落实事故防范措施,防范类似事故再次发生。

(一)建立健全安全生产责任制,明确岗位责任人员。认真研读并掌握相关法律、法规、规章,明确各岗位的工作要求及责任清单,切实建立起“横向到边,纵向到底”的安全生产责任制。同时将责任与工作要求落实到具体单位和具体责任人,实行照单履职、按单办事,全力完善安全生产责任清单。

(二)健全完善安全管理规章制度,加强现场安全管理。结合本厂生产经营的实际,建立健全规章制度,并督促职工严格遵守执行,确保各项制度落到实处。安全管理人员要加强对生产作业班组、岗位的日常安全监督检查,及时发现并制止从业人员的违规、违章行为;定期开展全面的隐患排查工作,针对排查出的隐患,制定详细的整改方案,确保隐患整改到位。

(三)加强从业人员安全教育培训,提升员工安全意识。要加大安全教育培训工作力度,进一步增强职工安全生产的法制和规则意识,切实做到“三不伤害”,严防“三违”行为发生,保证企业制定的各项安全生产规章制度、操作规程、安全技术措施等能得到有效执行。制定科学、严谨、周密的安全防护措施,并督促职工严格执行。

德阳市八角柳沙砂石厂“2019.12.27

一般机械伤害生产安全事故调查组

责任编辑:调查统计科
联系电话:0838-2300048 地址:四川省德阳市泰山南路一段226号  蜀ICP备 19016140号 川公网安备 51060302510691号
网站标识码 5106000026 Copyright 2010-2015 ajj.deyang.gov.cn All Rights Reserved 主办单位:德阳市应急管理局