新乡市精大机床制造有限公司“2019.12.31”一般物体打击生产安全事故调查报告
索  引  号: GKsajj-2020-002154
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发文日期: 2020-06-10
公开形式:主动公开
信息来源:德阳市政府
关  键  词:新乡市 机床 制造有限公司 2019.12.31 一般 打击 生产安全事故 调查报告
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发布时间: 2020-06-10 来源:德阳市政府 浏览次数: 打印

201912311046左右,新乡市精大机床制造有限公司派员在东方电气集团东方电机有限公司金工模具分厂拆除所购买废旧机床的过程中发生1起一般物体打击生产安全事故,导致1人重伤。根据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号令)《四川省安全生产条例》(以下简称《条例》)等相关法律法规和德阳市人民政府《关于授权市应急管理局调查处理生产安全事故的通知》(德府函〔201927号)要求,由德阳市应急管理局牵头,与市公安局、市总工会等部门组成事故调查组依法对此次事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过询问人员、查阅资料、调查取证和综合分析等,查明了事故的时间、地点、经过、原因和性质,分清了事故责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位:新乡市精大机床制造有限公司(以下简称“精大公司”)

所:新乡市红旗工业园文岩路

公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股)

统一社会信用代码:91410700757135011X

法定代表人:王学成

经营范围:中心孔磨床、立式车床、砂带磨床制造、销售、机床配件加工销售……。

成立日期:20031224

营业期限:20031224日至20231223

(二)事故相关单位事故时间:201912311046左右

(三)事故地点:东方电气集团东方电机有限公司(以下简称“东方电机”)金工模具分厂

(四)事故类别:物体打击

(五)伤害程度:重伤1

(六)直接经济损失:30万元左右

(七)事故死(伤)者情况见下表:

姓名

性别

年龄

受伤害情况

伤害程度

家庭住址/身份证号码

受安全教育培训情况

备注

闫某民

70

重型开合性颅脑损伤(双额叶多发脑挫裂伤、额骨开放性、凹陷性骨折、前颅底骨折、右颞骨骨折);头破挫裂伤等

重伤

河南省新乡市卫滨区人民路三巷1号楼2单元9/51060219***10861**

说明:根据《企业职工伤亡事故分类》(GB644186)第4.2条关于“重伤”的定义及该标准附录B表中关于“重型开合性颅脑损伤”的“功能伤害部位”换算闫汉民的受伤的损失工作日应>105日,因此,闫的伤情应为重伤。

二、事故现场勘验及相关情况

(一)事故现场勘验情况

1. 事故地点为东方电机金工模具分厂生产厂房内一旧式机床安装处,该机床呈东西向安设,长、宽、高分别为250cm70cm100cm(重约1.9吨)。固定车床的地脚螺栓中仅剩东南角的由东至西的第2颗未被拆除,但已被拧松。

2. 在该机床东端上方停有1台起重机,起重机吊绳下垂。

3. 机床前端地面有1根钢撬,1把扳手,1顶黄色安全帽,1副手套,1块斜边不规则(断裂)直角三角形状铁块,其两直角边分别长约18cm20cm,斜边长约27cm。机床左前(东南)处地面有一摊血迹,其距离机床水平距离为77cm,垂直距离为170cm

(二)其他相关情况

120191223日,经招投标,精大公司(买受人,乙方)与东方电机(出卖人,甲方)签订2J1mazak460/1500型精密机床的《废旧、闲置设备物资买卖合同》(以下简称《合同》),该《合同》第四条“废旧闲置设备物资的拆除及装运”第()项规定:“甲乙双方实现现场合同项下废旧闲置设备物资清点、签收及交付,在整个废旧闲置设备物资拆除、运输过程中,所有安全主体责任由乙方承担。”第五条“废旧设备物资的拆除、清理及其装运过程中的组织管理”第(一)款规定:“乙方必须严格按照本合同项下废旧闲置设备物资及其现场清点、签收的数量进行拆除施工……。” 第八条“其他约定事项”第(三)项规定:“乙方承诺已熟知本合同全部内容及甲方的相关规章制度,且无任何异议。”

相关招投标资料显示,精大公司此次招投标联系人为闫某民。在完成招投标后,由于王学成因故不能前来德阳,特委托自然人(东电公司退休职工)于某育负责《合同》签订、履约保证金缴纳及中标“废旧设备及物资处理招标拆迁事宜”。20191230日,于某育电话请示王学成,其同意由闫某民前来拆运前述废旧设备;同日,闫某民与东电公司装备动能管理部相关人员联系办理设备拆运的进出厂手续,并在东风电机金工模具分厂设备管理员蒋某的带领下,同于某育一道到该分厂现场确认精大公司中标拟拆除的设备,现场确定1231日上午拆除;蒋某明确告知于某育、闫某民,金模分厂相关人员只配合设备拆除后的起吊,不负责拆卸。

2.2019年12月30,该两公司签订了《东电外来施工安全、治安、消防管理协议书》(以下简称《协议书》),该《协议书》第1.2条规定:“(外来施工单位)对施工现场管理和安全生产负全面责任,并建立有针对性的安全生产、消防管理制度和落实好安全消防防护措施……。”第1.3条规定:“施工方根据施工的特点、范围应采取措施保障生产,实现对施工过程安全环保的全面监控……。对……大件起吊(含抬吊)等作业存在交叉作业的工程都必须另派专人监护(确认无危险才能施工)。”

《协议书》第3条“施工现场所在单位职责”第3.1条规定:“督促施工单位遵守本协议书及东电有关安全生产、治安、消防、动能管理规定。”第3.4条规定:“对外来施工单位危及职工生命安全的行为,有权责令施工单位停止作业,并将信息反馈给项目发包单位和安技环保部。”

3.本次事故发生时使用的起重机设备类别为桥式起重机,使用单位:东方电气集团东方电机有限公司,设备品种:电动葫芦桥式起重机,设备型号:LH510.5 A5,经德阳市特种设备监督检验所检验合格(《桥、门式起重机定期检验报告》编号:QZQD20181***DY)。《检验报告》载明,该起重机下次定期检查日期:20206

三、事故经过及施救情况

(一)事故经过

20191231830左右,闫某民与其请的司机赵某水一起来到东方电机金工模具分厂(车间),开始拆除位于该分厂二跨由精大公司中标的2J1mazak460/1500型机床。915左右,于某育来到东方电机金工模具分厂后即联系该分厂设备管理员蒋某到了现场,蒋某将精大公司拆除设备的情况电话告知了东方电机装备动能部维修二区生产技调员李某峰,同时要求金工模具分厂当班吊车司机谭某伦(《特种设备作业人员证》编号:5102281**402083***,有效期至202131日)听从中标方指挥,只负责起吊,并在向闫某民、于某育交待了有关注意事项后即离开了现场。1015分左右,于某育、闫某民、赵某水3人在拆除第1mazak机床南、北两边的6颗地脚螺栓后,其东南角由东至西的第2颗地脚螺栓因有机床构件遮挡难以拆除,闫即安排赵某水让谭某伦操作吊车配合将机床吊起一点,空出一些间隙,以便拆除螺栓,但前后将吊绳挂在机床的不同位置起吊3次,均未能将该颗螺栓拆除。其间于某育提议用气割的方式将螺栓去掉,闫没有表态(1017,蒋某和李某峰到现场进行了查看,未发现有异常情况)。1045,在附近操作起重机的谭某伦建议将吊绳挂在该机床接油盘南侧(位于未被拆除的螺栓的正上方)起吊,闫汉某同意按谭说的方法试试。在赵、于将吊绳挂在接油盘南端并和闫一起蹲在机床东南角地面准备拆除螺栓、谭刚操作起重机起吊后,该接油盘西南角因受力崩落,崩落的铁块击中闫某民头部,致其受伤。

(二)事故应急处置情况

事故发生后,现场人员立即拨打了120急救电话,闫某民被迅速送往德阳第五医院救治。在接到事故报告后,市应急局于第一时间派员赶赴事故现场,进行了事故情况核实和现场勘验,并督促各相关单位全力救治伤者。至202041日,经医院治疗,闫某民伤(病)情稳定并出院。

四、事故原因

(一)直接原因

精大公司于某育、闫某民和东方电力金工模具分厂起重机司机谭某伦在拆除废旧机床的过程中,违章起吊(移动)与地面连接的机床且将吊绳缠绕(挂)在机床接油盘上,闫某民被因受力崩落的接油盘残片击中头部,致其受伤。

(二)间接原因

1.未制定危险作业的安全措施。精大公司未针对废旧机床拆运过程中存在起重吊装危险作业的实际,制定相应的安全作业措施。

2.现场安全管理工作不落实

1)精大公司在组织拆除废旧机床的过程中,未根据现场存在危险作业的情况,安排专人进行现场安全监护,对相关作业人员的违规违章行为未予有效制止;

2)东方电机金工模具分厂相关管理人员对精大公司拆除废旧机床作业的现场施工安全监管不到位。

五、事故性质

经调查认定,此次事故是1起一般物体打击生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

根据事故原因分析和有关法律法规规定,对事故的责任划分和对相关责任人的处理建议如下:

(一)免于追究责任的人员

1.闫某民,精大公司在东方电机中标废旧设备现场拆除的实际负责人,在指挥和参与拆除废旧机床的过程中,违章起吊(移动)与地面连接的机床,且将吊绳缠绕(挂)在机床接油盘上起吊,被受力崩落的接油盘残片击中其头部,致其受伤。其行为违反了《起重机械安全规程第1部分:总则》(GB 6067.12010)第17.2.3条“系挂物品应符合下列要求:a)起重绳索或链条不能缠绕在物品上;”第17.2.5条“移动载荷应符合下列要求:b)在开始起吊前,应注意下列要求:6)起吊的载荷不得与其他的物体卡住或连接”和《条例》第四条第二款“……从业人员必须遵守安全生产法律、法规、规章、标准、规范、作业规程以及安全技术措施等相关规定。”等的规定,应负此次事故的主要直接责任。鉴于闫某民在此次事故中受伤,建议不再追究其责任。

(二)给予行政处罚和其他处理的人员

2. 谭某伦,东方电力金工模具分厂起重机司机,在配合精大公司拆除废旧机床的过程中,违反职责规定,向于小育、闫汉民提出系挂载荷建议,且在存在被起吊(移动)机床与地面连接、吊绳缠绕(挂)在机床接油盘上等不安全状态下操作起重机起吊,致使接油盘因受力崩落的残片击中闫某民头部,造成此次事故发生。其行为违反了《起重机械安全规程第1部分:总则》(GB 6067.12010)第17.1条“起重机械安全操作一般要求如下:c)……当起重机的操作不需要信号员时,司机负有起重作业的责任……。d)司机应对自己直接控制的操作负责。无论何时,当怀疑有不安全情况时,司机在起吊物品前应和管理人员协商。” 以及东方电机《天车司机安全操作规程》(DDAG0832019)第5.2.12条“遵守起重作业‘十不吊’原则”的第(3)项“吊索和附件捆缚不牢、不符合安全要求不吊”第(5)项“歪拉斜挂……不吊”第(10)项“违章作业、违章指挥不吊”和《条例》第四条第二款“……从业人员必须遵守安全生产法律、法规、规章、标准、规范、作业规程以及安全技术措施等相关规定。”等的规定,应负此次事故的重要直接责任。依据《条例》第七十八条第一款第(一)项的规定,建议由德阳市应急管理局给予谭某伦罚款人民币1500.00元的行政处罚。

3. 于某育, 精大公司在东方电机中标废旧设备拆除负责人,在组织和参与拆除废旧机床前,未针对废旧机床拆运过程中存在起重吊装危险作业的实际,制定相应的安全作业措施;对拆除现场相关作业人员存在的起吊(移动)与地面连接的机床、且将吊绳缠绕(挂)在机床接油盘上起吊等违规违章行为未予有效制止,导致此次事故的发生。其行为违反了《条例》第三十五条“从事起重……等危险作业应当事先制定安全措施,并由生产经营单位安排专人现场监护,确保遵守操作安全规程和落实安全措施。”和《安全生产法》第十八条第(五)项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”以及《协议书》第1.2条规定:“(外来施工单位)对施工现场管理和安全生产负全面责任,并建立有针对性的安全生产、消防管理制度和落实好安全消防防护措施……。”第1.3条规定:“施工方根据施工的特点、范围应采取措施保障生产,实现对施工过程安全环保的全面监控……。对……大件起吊(含抬吊)等作业存在交叉作业的工程都必须另派专人监护(确认无危险才能施工)。”等的规定,应负此次事故的主要领导责任。依据《条例》第七十八条第一款第(一)项的规定,建议由德阳市应急管理局给予于某育罚款人民币4000.00元的行政处罚。

4. 某,东方电机金工模具分厂设备管理员,对精大公司拆除废旧机床作业的现场施工安全未予有效监管,对精大公司在拆除废旧机床过程中未根据存在危险作业的实际制定和实施专门的安全措施、相关作业人员在拆除废旧机床的过程中存在的起吊(移动)与地面连接的机床、且将吊绳缠绕(挂)在机床接油盘上起吊等违规违章行为未及时发现和制止,导致此次事故的发生。其行为违反了《协议书》第3.4条“对外来施工单位危及职工生命安全的行为,有权责令施工单位停止作业,并将信息反馈给项目发包单位和安技环保部。”和东方电机《安全现场责任及考核细则》(JGMJ.AJHB.012019)“3.设备管理员(职责)”第3.4条“组织开展岗位安全检查……对查出的安全隐患要及时整改,整改不了的,要立即报有关部门处理……。”以及《条例》第四条第二款“……从业人员必须遵守安全生产法律、法规、规章、标准、规范、作业规程以及安全技术措施等相关规定。”等的规定,应负此次事故的主要管理责任。依据《条例》第七十八条第一款第(一)项的规定,建议由德阳市应急管理局给予蒋某罚款人民币1200.00元的行政处罚。

5. 某,东方电机金工模具分厂分管设备副厂长(经理),未督促本分厂相关管理人员对精大公司拆除废旧机床作业的现场施工安全进行监管,对精大公司在拆除废旧机床过程中未根据存在危险作业的实际制定和实施专门的安全措施、相关作业人员在拆除废旧机床的过程中存在的起吊(移动)与地面连接的机床、且将吊绳缠绕(挂)在机床接油盘上起吊等违规违章行为失察,导致此次事故的发生。其行为违反了《协议书》第3条“施工现场所在单位职责”第3.1条规定:“督促施工单位遵守本协议书及东电有关安全生产、治安、消防、动能管理规定。”和东方电机《安全现场责任及考核细则》(JGMJ.AJHB.012019)第四条“安全管理各级责任制……分管设备领导:①、执行国家和企业关于设备设施运行、检修、维护保养的安全环保规定,执行设备操作规程……”第七条“现场安全管理各级责任制”第1项“现场管理工作实施‘分级管理、分线负责’的管理体制,实施‘谁主管、谁使用、谁负责’的原则”以及《条例》第四条第二款“……从业人员必须遵守安全生产法律、法规、规章、标准、规范、作业规程以及安全技术措施等相关规定。”等的规定,应负此次事故的重要领导责任。建议由东方电机按内部相关管理规定对武某进行处理,并将处理情况报德阳市应急管理局备案。

(四)给予行政处罚的单位

新乡市精大机床制造有限公司,安全生产规章制度不落实,现场安全管理工作不到位,未针对在拆除中标废旧设备过程中存在起重吊装危险作业的情况制定和实施相应的安全作业措施,并安排专人进行现场安全监护,对相关作业人员的违规违章行为未予有效制止,导致此次事故发生。其行为违反了《协议书》第1.2条规定:“(外来施工单位)对施工现场管理和安全生产负全面责任,并建立有针对性的安全生产、消防管理制度和落实好安全消防防护措施……。”第1.3条规定:“施工方根据施工的特点、范围应采取措施保障生产,实现对施工过程安全环保的全面监控……。对……大件起吊(含抬吊)等作业存在交叉作业的工程都必须另派专人监护(确认无危险才能施工)。”和《条例》第三十五条“从事起重……等危险作业应当事先制定安全措施,并由生产经营单位安排专人现场监护,确保遵守操作安全规程和落实安全措施。”以及《安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当……采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患……。”等的规定,对此次事故的发生负有主体责任。按四川省法治政府建设工作领导小组办公室《关于支持复工复产规范疫情防控行政执法工作的意见》(川府法组办[2020]5号)精神,依据《条例》第七十八条第一款第(一)项的规定,建议由德阳市应急管理局给予精大公司罚款人民币50000.00元的行政处罚。

七、事故防范措施

精大公司和东方电机应认真吸取此次事故的教训,从以下方面落实事故防范措施,防止类似事故再次发生。

(一)进一步加强安全管理。精大公司要根据本企业生产经营的实际,制定和实施人员外派施工的相关安全管理制度和操作规程,并根据外派施工的作业特点、专业特性制定有针对性的安全技术措施,同时,要落实现场监督管理人员,确保相关安全技术措施在现场得到有效执行。

(二)强化现场作业安全的协同配合。精大公司和东方电机在认真贯彻执行有关安全生产的法律、法规的基础上,要根据相关作业施工的作业规模、场所环境、双方职责等实际情况,进一步明确双方在有关施工作业上积极协同配合的具体措施,防止可能对对方的安全生产造成影响。

(三)加强外来作业管理。东方电机要根据《安全生产法》等相关法律、法规的规定和本单位实际,督促各所属分厂和相关管理人员严格执行《外来施工安全、治安、消防管理协议书》《相关方安全管理办法》等制度和措施,切实加强对外来施工作业的安全管理。

新乡市精大机床制造有限公司“2019.12.31

一般物体打击生产安全事故调查组

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