常州华实市政工程有限公司“2019.08.23”一般车辆伤害生产安全事故调查报告
索  引  号: 510600--002152
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发文日期: 2020-01-23
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发布时间: 2020-01-23 来源:本站原创 浏览次数: 打印
          2019年8月23日上午09:30左右,在由常州华实市政工程有限公司负责土方工程施工的“德阳新城吾悦广场”一标段工程工地在土石方外运过程中发生1起一般车辆伤害生产安全事故,造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)《建设工程安全生产管理条例》(国务院第393号令)等有关法律法规以及德阳市人民政府《关于授权市应急管理局调查处理生产安全事故的通知》(德府函〔2019〕27号)要求,由德阳市应急局牵头,成立了由市纪委监委、市公安局、市住建局、市交通局、市总工会等部门组成的事故调查组,对该事故进行了调查。 

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、询问人员、查阅资料和综合分析,查明了事故的时间、地点、经过、原因和性质,分清了事故责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下。

    一、事故基本情况

(一)事故发生单位:常州华实市政工程有限公司(以下简称“常州华实公司”)

“德阳新城吾悦广场”一标段土方工程施工单位。法定代表人:陈键;统一社会信用代码:9132041258997988X0;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);注册资本:2000万元整;成立日期:2012年2月8日;营业期限:2012年2月8日至2032年2月7日;经营范围:市政工程,土石方工程,房屋建筑工程……;公司住所:常州市武进区湖塘镇湖塘街9号阳湖广场8幢E118号;建筑业企业资质证书号:D332135737,资质类别及等级:市政工程施工总承包叁级;有效期:2021年11月28日;安全生产许可证编号:(苏)JZ安许证字〔2017〕900376,有效期:2017年6月16日至2020年6月15日,许可范围:建筑施工。

(二)事故时间:2019年8月23日09:30左右

(三)事故地点:“德阳新城吾悦广场”一标段工程工地

(四)事故类别:车辆伤害

(五)伤害程度:死亡1人

(六)直接经济损失:100万元

(七)事故死(伤)者情况见下表:

姓 名

性别

年龄

受伤害情况

伤害程度

家庭住址/身份证号码

受安全教育培训情况

备注

黄加虎

33

重型颅脑损伤

死亡

四川省德阳市旌阳区黄许镇绵河村2组/

510603198611240491

经安全教育


    二、事故现场勘验及相关情况

(一)事故现场勘验情况

1.事故地点位于德阳新城亿博房地产开发有限公司“德阳新城吾悦广场” 项目一标段施工工地为工程车辆进出基坑设置的施工马道下端。

   2.该施工马道总长约39m,宽7.5m,坡度i=15%,由土方夯筑形成,路面由厚20mm的钢板铺设,并在钢板上密集焊接与马道通行方向垂直的螺纹钢筋防滑条,钢筋焊接间距平均约20cm。路面钢板无位移痕迹。

3.现场勘验时,在该施工马道下端停放了1辆车牌号为川AM0551货车,货车左后轮压住事故死者遗体(经120医生现场确认,已无生命体征);该货车规格:长8.6m×宽2.6 m×高2.8m,车箱板高度1.6m,核定载质量12600kg,车箱装满砂石土方。经德阳经开区顺旺过磅服务部称量,该货车总重56.97吨。

4.该施工马道上端起坡点东侧设置了通向基坑的人行道,人行道长、宽分别为29.2m(上下起坡点之间的距离)、6.6m;在施工马道上起坡点设置了防止人员进入施工马道的栅栏,并设置有“人行安全通道”的指示标志。

    (二)其他相关情况

1.项目基本情况

“德阳新城吾悦广场”是德阳新城亿博房地产开发有限公司(以下简称“德阳新城亿博公司”)开发建设的城市综合体项目。德阳新城亿博公司将该项目分为3个标段进行招投标,其中一标段为商业区,二、三标段为商住楼。项目建设单位及发包情况如下:

(1)项目建设单位:德阳新城亿博公司,法定代表人:杨可;统一社会信用代码:91510600MA66D9C727;公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);注册资本:壹亿元整;经营范围:房地产开发经营,自有房屋租赁。成立日期:2019年1月10日;营业期限:2019年1月10日至长期;公司住所:德阳市鞍山路39号德阳高新大厦1栋17楼。

(2)项目监理单位:中鸿亿博集团有限公司,法定代表人:苟坤;统一社会信用代码:91510000692268920Y;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);注册资本:5000万元;成立日期:2009年8月3日;营业期限:2009年8月3日至永久;经营范围:工程管理服务……等;公司住所:成都市武侯区武侯大道顺江段77号2栋6楼12号。工程监理资质证书号:E151007229-8/6;业务范围:工程监理综合资质;可以承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务……。

(3)土石方工程发包、外运情况:2019年2月25日,德阳新城亿博公司与常州华实公司签订《德阳新城吾悦广场首开区土方工程施工合同》,工程内容:包含但不限于土方开挖、外运、回填、临时道路铺设以及甲方(德阳新城亿博公司)在施工过程中签发的各类变更、零星工程等;合同载明工期为2019年1月23日至2019年3月7日;双方同时签订了《安全生产责任协议书》。据调查,从2019年3月底开始,“德阳新城吾悦广场”首开区工地(项目一标段)即开始土方开挖工作,至2019年6月初,该工地土方工程施工已基本完成。此后,在主体工程施工过程中产生的少部分土方需要转运时,再适时通知常州华实公司安排装载设备和货车进场装运;在事故发生前,一般是每间隔7—10天安排一次转运。装载设备和转运车辆由常州华实公司项目部土方转运管理人员黄加虎根据工作需要联系安排,未与相关运输公司签订相应的运输协议,费用根据转运距离远近按车(趟,即运一车土方多少钱)计价。

常州华实公司编制并得到监理单位和建设单位报批了的《德阳新城吾悦广场土方工程专项施工方案》。《施工方案》第八章“安全文明施工措施”第8.2条第4款规定:“……督促土方车辆不得超载”。2019年6月,在项目基本完工后,常州华实公司“德阳新城吾悦广场”首开区土方工程项目负责人和专职安全管理人员即离开工地。

(4)项目土建工程发包情况:2019年4月9日,德阳新城亿博公司与江苏中南建筑产业集团有限责任公司(以下简称“江苏中南建筑公司”)签订了《德阳新城吾悦广场一标段地块土建+安装总承包工程施工合同》,工程内容:包括但不限于主体工程、二次结构工程、粗装修工程、常规水电工程、防水工程、外墙普通装修工程、PC构件等;双方并签订了《安全生产责任协议书》。暂定开(竣)工日期:2019年4月10日~2020年9月17日。在合同签订后,江苏中南建筑公司于4月中旬起即陆续安排人员进场。德阳新城亿博公司于2019年6月18日办理了一标段工程(德阳新城吾悦广场商业18-2#楼~18-4#楼)《建筑工程施工许可证》(证书编号:510600201906180101)。建筑行业的相关法规未规定土方工程需要办理施工许可。

2.为便于施工总承包单位进场后对工地的安全文明施工(主要指是否在工地抽烟、是否戴安全帽、土方外运是否采取防尘措施等)进行统一管理,德阳新城亿博公司在与常州华实公司签订的土方施工合同中要求常州华实公司要服从总包单位的安全文明施工管理。同时,也要求江苏中南建筑公司作为总承包单位对现场的安全文明施工进行统一管理。

3.涉事货车的情况:车牌号码川AM0551,车辆类型:重型自卸式货车;品牌型号:豪泺牌ZZ3257N4147C1;车辆识别代号:LZZ5ELNE9DN814704;检验有效期至2020年5月,强制报废期止:2028年5月13日;使用性质:货运;核定载质量:12600kg;总质量:25000kg;车辆所有人:成都新尼麦龙物流有限责任公司。

经称重,事发时,川AM0551重型自御货车毛重57970kg,其超过核定载质量20370kg。经查询车辆登记信息,该车货箱内部尺寸为6000mm(长)×2300mm(宽)×1090mm(高),实测货箱内部尺寸为5960mm(长)×2350 mm(宽)×1500 mm(高),车辆存在改装的问题。同时,根据检验,该货车制动系的安全性能不符合相关标准规范的规定,其第一轴车轮制动气室膜片存在贯穿性破口,在踩踏制动踏板时,制动气体从该破口泄漏,导致制动性能降低。

4.涉事货车驾驶员的情况:甘磊,男,24岁,重庆市南川区水江镇长青村1组人;机动车驾驶证号:500384199508244616,档案编号:500600546349;初次领证日期:2016年5月26日(有效期至2022年5月26日),准驾车型:B2。

    四、事故经过及施救情况

    (一)事故经过

2019年8月22日下午,德阳新城亿博公司通知常州华实公司“德阳新城吾悦广场”一标段土方工程项目部现场负责人耿志彪,说工地上又堆积了部分土方,影响施工,要求尽快安排转运。耿志彪随即通知项目部土方转运管理员黄加虎,要求其联系和安排装载机、货车于8月23日到工地转运土方。2019年8月23日上午9:00左右,根据安排,甘磊驾驶川AM0551重型自卸式货车到该项目工地外运土方。当日9:30左右,在货车装满砂土并用棚布覆盖以后,甘磊即驾驶货车向场外行驶;在货车上坡行驶至该工地施工马道中部时,甘磊看到黄加虎从施工马道上方沿货车行驶方向左侧下行,并向其招手,甘磊松了一下油门、降低车速并摇下车窗后,听到黄加虎给他说“往沙场拉!”在向黄加虎点头示意后,甘磊即继续加油门驾车向上行驶,但货车在前行约1米后即出现发动机声音异常,甘即立即踩刹车、离合,并摘了前进档拟进行挂倒档操作以控制车辆,但是倒档也挂不进去。这时,在施工马道右下端附近工地操作装载机整理土方的装载机司机简玮看到已行走到施工马道左下端落平点的黄加虎给其打手势,向其示意装载机未关大灯并朝装载机位置走过来;简玮刚关上车灯就听到在其附近指挥装载机工作的周顺金在喊“喂……!”简抬头就看到货车在往下滑,货车尾部已撞上黄加虎的肩膀,并看到黄倒地翻滚身体想躲避后退车辆。在货车停止后,周顺金立即跑到货车左后侧,看到货车左后轮压住了黄加虎的头部,就赶紧叫甘磊熄火下车,并立即拨打了120急救电话。

    (二)事故救援处置情况

事故发生后,经迅速赶赴现场的120医生现场检查抢救,确认黄加虎因重型颅脑损伤,已当场死亡。在接到事故报告后,市应急局、德阳经开区环安局第一时间派员赶赴“德阳新城吾悦广场”施工地,了解核实事故发生情况,指导督促事故应急处置和善后工作。

    五、事故原因

    (一)直接原因

1.常州华实公司土方转运管理人员黄加虎,违反工地“人车分流”的规定,未按现场警示标志标牌走设置的人行通道,而是行经仅供工程车辆行驶的施工马道进入工地;

2.川AM0551重型自卸式货车驾驶员甘磊,驾驶超载并存在制动性能降低的安全隐患车辆,且驾驶操作不当,在车辆动力不足并在发动机将停止运转时踩下离合器,致使车辆脱离前进动力并向施工马道下坡方向滑动。

    (二)间接原因

1.常州华实公司,履行企业安全生产主体责任不到位,事故隐患排查治理工作不落实;

(1)项目部安全管理不落实。在项目土方施工尚未最终完成的情况下,常州华实公司“德阳新城吾悦广场”首开区土方工程项目负责人和安全管理人员即于6月撤离工地;

(2)事故隐患排查治理工作不到位。对工地土方转运工作未予严格的督促检查,致使货车超装超载的事故隐患长期存在;对人车混行的现象未及时检查并予制止;

(3)职工安全教育和培训工作流于形式。土方工程、装载机安全技术交底的内容不完善,未对车辆超载、人车分流等作出明确要求;未针对土方运输车辆和司机流动性大的特点,对新入场货车司机进行安全技术交底。

2.中鸿亿博集团有限公司。对常州华实公司项目负责人和安全管理人员在工程尚未最终完工的情况下撤离工地、土方转运车辆超载等问题和隐患未有效督促整改。

    六、事故性质

    经调查认定,此次事故为1起一般车辆伤害生产安全责任事故。

    七、责任划分及处理建议

根据事故调查和原因认定,依据有关法律法规,对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理建议:

    (一)免予追究责任人员

黄加虎,常州华实公司“德阳新城吾悦广场”土方工程项目部土方转运管理员,违反工地“人车分流”的规定,未按现场警示标志标牌走设置的人行通道,而是行经仅供工程车辆行驶的施工马道进入工地,在甘磊驾驶超载并存在制动性能降低的车辆且驾驶操作不当、车辆沿施工马道下滑时将其碾压,导致此次事故发生。其行为违反了《常州华实公司“德阳新城吾悦广场”土方工程项目部土方工程安全技术交底》第一条“进入施工现场必须遵守安全操作规程和安全纪律……”和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理……”,应负本次事故的主要直接责任。鉴于黄加虎已在本次事故中死亡,建议免于追究其责任。

    (二)给予行政处罚责任人员

1.甘磊,常州华实公司“德阳新城吾悦广场”土方工程项目部土方运输司机,川AM0551重型自卸式货车驾驶员,驾驶超载并存在制动性能降低的安全隐患车辆,且驾驶操作不当,在车辆动力不足并在发动机将停止运转时踩下离合器,致使车辆脱离前进动力并向施工马道下坡方向滑动,导致此次事故发生。其行为违反了《四川省安全生产条例》第三十一条“……场内运输机动车辆不得超速、超载行驶……”、《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2001)第6章“水平和垂直运输机械”第6.1.5条“启动后,应观察各仪表指示值……及制动器等性能,确认……制动气压达到安全压力以上时,方可低档起步……。”、第6.1.9条“上、下坡应提前换入低速档……必要时,可间歇轻踏制动器。严禁踏离合器或空挡滑行。”和《四川省安全生产条例》第四条第二款“……从业人员必须遵守安全生产法律、法规、规章、标准、规范、作业规程及安全作业措施等相关规定。”之规定,应负本次事故的重要直接责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》(川安监〔2017〕91号文印发)的实施标准,建议由德阳市应急管理局给予甘磊罚款人民币6000元的行政处罚。

2.陆孝康,常州华实公司“德阳新城吾悦广场”土方工程项目负责人,安全管理不落实,在项目土方施工尚未最终完成的情况下即撤离工地。事故隐患排查治理工作不到位,对工地土方转运工作未予严格的督促检查,致使货车超装超载的事故隐患长期存在;对项目部安全教育和培训工作流于形式,相关安全技术交底内容不完善、未针对土方运输车辆和司机流动性大的特点对新入场货车司机进行安全技术交底等隐患和问题失察,导致此次事故发生。其行为违反了常州华实公司《项目(执行)经理安全生产责任制度》“项目(执行)经理领导和组织本项目部安全生产工作,对本项目安全生产负总责……:4、定期组织专项施工现场安全生产……大检查,发现隐患按三定(定人、定时间、定措施)进行整改……”、《德阳新城吾悦广场项目土石方开挖安全管理制度》“四、土石方施工基本安全措施1、……在施工过程中注意加强对人、机、物、料、环境因素的安全控制……确保作业人员、设备安全”、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款“施工单位的项目负责人……对建设项目安全施工负责,落实安全生产责任制度和操作规程……消除安全事故隐患……” 和《四川省安全生产条例》第四条第二款“……从业人员必须遵守安全生产法律、法规、规章、标准、规范、作业规程及安全作业措施等相关规定。”的规定,应负本次事故的主要领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》(川安监〔2017〕91号文印发)的实施标准,建议由德阳市应急管理局给予陆孝康罚款人民币8000元的行政处罚。

3.耿志彪,常州华实公司“德阳新城吾悦广场”土方工程项目部现场负责人,实际负责项目部后期零星的土方运输工作,事故隐患排查治理工作不到位,对工地土方转运工作未予严格的督促检查,致使货车超装超载的事故隐患长期存在;对人车混行的现象未及时检查并予制止;职工安全教育和培训工作流于形式,未针对土方运输车辆和司机流动性大的特点,对新入场货车司机进行安全技术交底,导致此次事故发生。其行为违反了常州华实公司《项目(执行)经理安全生产责任制度》第4条:“定期组织专项施工现场安全生产……大检查,发现隐患按三定(定人、定时间、定措施)进行整改……”、《德阳新城吾悦广场项目土石方开挖安全管理制度》“四、土石方施工基本安全措施1、……在施工过程中注意加强对人、机、物、料、环境因素的安全控制……确保作业人员、设备安全”、《德阳新城吾悦广场土方工程专项施工方案》第八章“安全文明施工措施”第8.2条第4款规定:“……督促土方车辆不得超载”、《中华人民共和国安全生活法》第二十二条“生产经营单位……安全生产管理人员履行以下职责……第(二)项组织或者参与本单位的安全生产教育和培训……第(五)项检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……;第(六)项 制止和纠正……违反操作规程的行为;”,应负本次事故的主要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》(川安监〔2017〕91号文印发)的实施标准,建议由德阳市应急管理局给予耿志彪罚款人民币6000元的行政处罚。

4.杨士国,常州华实公司“德阳新城吾悦广场” 土方工程项目部安全负责人,对项目部职工安全教育和培训工作流于形式,组织制定和向作业人员进行的土方工程、装载机等安全技术交底内容不完善,未对车辆超载、人车分流等作出明确要求,导致此次事故发生。其行为违反了常州华实公司《项目安全员安全生产责任制》第七条“做好安全技术交底工作,强化安全生产……管理”和《建筑工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第二十七条“建设工程施工前,施工单位负责项目管理的技术人员应急对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认。”,应负此本事故的重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》(川安监〔2017〕91号文印发)的实施标准,建议由德阳市应急管理局给予杨士国罚款人民币5000元的行政处罚。

5.江兴伯,中鸿亿博集团有限公司“德阳新城吾悦广场”监理项目总监理工程师代表,专项监理工程师,未认真履行监理职责,对常州华实公司项目负责人和安全管理人员在工程尚未最终完工的情况下撤离工地、土方转运车辆超载等问题和隐患未有效督促整改,导致此次事故发生。其行为违反了《总监理工程师授权委托书》(中鸿亿博[2019]440号)第4条“组织检查施工单位……安全生产管理体系的建立及运行情况”、《建筑工程监理规范》(GB/T50319-2013)第3.2.3条“专业监理工程师应履行下列职责:……7处置发现的……安全事故隐患。”和《四川省安全生产条例》第十九条第二款“工程监理单位在实施监理过程中发现事故隐患,应当要求施工单位整改或者停止施工,施工单位拒不整改或者不停止施工的,应当及时向安全生产监督管理部门和有关部门报告。”等的规定,对本次事故发生负监理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》(川安监〔2017〕91号文印发)的实施标准,建议由德阳市应急管理局给予江兴伯罚款人民币6000元的行政处罚。

     (三)建议给予行政处罚的责任单位

常州华实公司,对“德阳新城吾悦广场”土方工程项目的安全管理不落实,在项目土方施工尚未最终完成的情况下,即撤走项目负责人和专职安全管理人员。事故隐患排查治理工作不到位,对工地土方转运工作未予严格的督促检查,致使货车超装超载的事故隐患长期存在,对人车混行的现象未及时检查并予制止。职工安全教育和培训工作流于形式,土方工程、装载机安全技术交底的内容不完善,未对车辆超载、人车分流等作出明确要求;未针对土方运输车辆和司机流动性大的特点,对新入场货车司机进行安全技术交底,导致此次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“建筑施工……单位,应当……者配备专职安全生产管理人员。”、第十九条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患……”、第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,……未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”等的规定,对此次事故的发生负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第(一)项之规定和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》(川安监〔2017〕91号文印发)的实施标准,建议由德阳市应急管理局给予常州华实公司罚款人民币26万元的行政处罚。

    (四)对其他单位的处理

成都新尼麦龙物流有限责任公司,擅自改装已取得车辆营运证川AM0551重型自卸式货车,建议将其违法行为交由属地相关主管部门依法予以处理。

    八、防范和整改措施

    针对事故暴露的问题,为深刻吸取事故教训,就防范类似事故的发生提出以下措施建议:

    (一)切实加强现场管理和隐患排查治理。常州华实公司要切实履行安全生产的主体责任,进一步落实项目安全生产责任制,配齐适应项目安全生产管理需要的项目负责人和安全生产管理人员;要进一步加强现场隐患排查整治,严查重处从业人员的违章作业行为。

    (二)切实加强安全教育和培训工作。常州华实公司一是要根据施工项目的实际情况,在进行充分的危险辨识和分析的基础上,根据相关法律、法规和标准规范完善向各工程岗位作业人员的安全技术交底内容,对新换岗和新入场的人员必须按规定进行安全技术交底;要采取召开会议、定期组织培训、班组安全活动等形势进一步加强对职工的安全教育和培训工作,切实提高从业人员的安全生产意识和安全操作技能。

    (三)切实加强项目安全监理。住建等相关部门要加强对建设项目监理单位的监督检查,严格督促其依法查处履行安全生产监理职责。中鸿亿博集团有限公司要及时编制项目监理规划,依法依规加强对建筑施工项目的安全监理,对发现施工单位存在的安全事故隐患,要要求施工单位及时整改;情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的,工程监理单位应当及时向有关主管部门报告,将事故隐患消除在萌芽状态。

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