德阳筑声商贸有限公司“2019.09.22”一般车辆伤害
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发文日期: 2020-01-23
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发布时间: 2020-01-23 来源:本站原创 浏览次数: 打印
    2019年9月22日上午9:30左右,在四川美丰复合肥有限责任公司备(配)料区发生1起一般车辆伤害生产安全事故,造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)《四川省安全生产条例》等有关法律法规和《德阳市人民政府关于授权市应急管理局调查处理生产安全事故的通知》(德府函〔2019〕27号)要求,由德阳市应急局牵头,市纪委监委、市市场监管局、市公安局、市总工会等部门派员组成的事故调查组对该事故进行了调查。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、询问人员、查阅资料、检测鉴定和综合分析等手段,查明了事故的时间、地点、经过、原因和性质,分清了事故责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下。

    一、事故基本情况

    (一)事故发生单位:德阳筑声商贸有限公司(以下简称“德阳筑声公司”)

公司类型:有限责任公司(自然人);住所:四川省德阳市旌阳区城北街道圣岗村十一组;法定代表人:龚德斌;注册资本:500万元整;统一社会信用代码:91510600MA68WU1LX5;成立日期:2019年7月8日;营业期限:2012年7月8日至长期;经营范围:……货物装卸、搬运服务,运输服务(凭有效许可证开展经营活动),园林绿化服务……。

    (二)其他涉及单位

    1.射洪县双元装卸服务有限责任公司(以下简称“射洪双元公司”),法定代表人冉启明,注册资本:10万元,成立于2005年5月12日,营业期限为2005年5月19日至2025年5月12日,住所:射洪县太和镇新华路166号,统一社会信用代码:915109227- 729926879,经营范围:装卸搬运服务。

    2.四川美丰复合肥有限责任公司(以下简称“美丰复合肥公司”),法定代表人冷衍界,注册资本:223371417元;成立于2010年1月25日,营业期限为2010年1月25日至长期;住所:德阳市华山南路三段一号,统一社会信用代码:915106006991931- 751,经营范围:复混合肥的生产及所需原材料的进出口业务……。

    (三)事故时间:2019年9月22日上午9:30左右

    (四)事故地点:四川美丰复合肥有限责任公司备(配)料区

    (五)事故类别:车辆伤害

    (六)伤害程度:死亡1人

    (七)直接经济损失:130万元

    (八)事故死(伤)者情况见下表:

姓名

性别

年龄

受伤害情况

伤害程度

家庭住址/身份证号码

受安全教育培训情况

备注

廖世银

54

失血性休克

死亡

四川省广汉市小汉镇新兴村2组/510624196507273579

经安全教育培训


    二、事故现场勘验及其他相关情况

    (一)事故现场勘验情况

    1.事故地点位于美丰复合肥公司原料一库与配料库之间由东至西的第2条通道上(在原料一库与配料库之间共设置了3条供叉车叉运原料通行的通道,并分别对应一道库房门)。该通道南北向连接原料一库和配料库,宽4.8m,长19.8m;其东西两侧分别设置了防止人员进入的隔离栅栏。

    2.在该通道自原料一库以北13.1m处停放了1辆车牌号为场(厂)川A00348的杭州牌叉车,叉车头部、尾部分别距通道西侧边缘4.3m、4.9m。

    3.在该叉车托盘上堆放有40袋“农业用硫酸钾”袋装原料,每袋重50kg,堆垛长1.4m×宽1.2m×高1.2m。

    4.在该通道地面附着有散落原料经碾压形成的厚度约0.5cm的沉积物,经锤子轻微敲击后易脱落。

    (二)其他相关情况

    1.2019年7月25日,德阳筑声公司与美丰复合肥公司签订了《30万吨/年喷浆聚合法尿基复合肥劳务外包合同》,合同约定德阳筑声公司以劳务承包的方式,负责美丰复合肥公司的“生产倒料、成品包装、倒料倒班物料清理、白班杂工清理、产品包装清理、化工倒班辅助作业、尿素口袋拆袋”等复合肥生产工序的作业,其中“白班杂工清理”的工作内容明确:“……乙方负责……装置区域地面、楼道、厕所等卫生清理清扫,装置系统停车期间物料的清理工作。……”;合同有效期:2019年7月1日至2020年3月31日。双方同时签订了《安全环保消防协议书》。

    2.2019年1月1日,射洪双元公司与美丰复合肥公司签订《30万吨/年喷浆聚合法尿基复合肥劳务外包合同》,合同约定射洪双元公司以劳务承包的方式,负责美丰复合肥公司生产及仓储区域的原料及成品转运、倒料岗位原料上料等工序的作业。合同有效期自2019年1月1日至2019年12月31日。双方同时签订《安全环保消防协议书》。

    3.涉事叉车及特种设备作业人员的情况:

(1)涉事叉车为内燃平衡重式叉车,其《特种设备使用登记证》编号:车11川E10052(18),使用单位:四川美丰复合肥有限责任公司,设备种类:场(厂)内机动车辆,单位内编号:13#,产品编号:F4AC05250。车牌号:场(厂)川A00348。额定起重量:3000kg;经成都市特种设备检验院检测(报告编号:DJWJ20190001- 3),其“所有检测项目符合《场(厂)内专用机动车辆安全技术检查规程》TSG N0001-2017 D的要求。”

(2)肖如,女,射洪双元公司职工,涉事场(厂)川A00348叉车作业人员,其叉车操作证证件编号:510603198508166502,档案编号:17870-N,有效期至2023年5月26日。

    4.2018年4月12日,美丰复合肥制定印发了《关于实施原料备料、配料作业流程的通知》,其第三条第1款规定“原料转运区东西两侧安装隔离设施,此区域作为叉车行进通道,正常生产时禁止人员进入”、第四条第2项规定“正常生产期间禁止无关人员进入备料区和原料转运区,实行人车分流;”、第5条规定“叉车行驶期间禁止人员进入叉车运转区域”。

    5.美丰复合肥公司对承包商的安全生产实施统一协调、管理的情况:一是制定并实施了《承包商管理规定》《劳务外包人员管理考核办法》《承包商现场管理员安全生产责任制》等规章制度,与外包单位签订了安全生产管理协议,从安全资质审查、承包商选择及开工前的准备、安全管理、承包商表现评价与续用、安全生产职责、现场管理等方面规范了对外包单位的管理工作;二是设置了专职劳务管理员,具体牵头负责对各外包单位和人员的协调管理、教育培训、日常监管检查、考核督促等工作;三是自2019年以来,美丰复合肥公司通过日常监管检查,累计通报德阳筑声公司、射洪双元公司安全生产情况13次,发出《HSSE监察整改通知书》4次,督促整改各类隐患19条,并按内部管理的相关规定对其进行了处罚;采取月度例会、专门安全培训等方式对劳务外包单位人员进行了10次安全教育培训。美丰复合肥公司基本履行了对承包商安全生产进行统一协调、管理的职责。

    四、事故经过及应急救援情况

    (一)事故发生经过

    2019年9月22日上午8:00,根据当天的工作安排,射洪双元公司叉车工肖如操作牌号为场(厂)川A 00348的叉车到美丰复合肥公司原料(投料)区进行原料叉运工作。9:20左右,当肖如操作叉车叉运当天上午第二组生产原料从原料库由东至西的第1道门刚要出门时,投料区操作工张志强示意其停车,在听清张关于当天上午第三组叉运原料品种的安排后,肖如鸣笛并启动叉车经原料库与投料区之间由东至西的第二条叉车转运通道向投料区行进;当行驶至该通道中部时,肖如突然听到有人“哎哟”地叫了一声,就立即停车并下车查看,发现德阳筑声公司杂工廖世银面西头北躺在叉车左前轮(托盘西侧)通道地面上,地面上没有血迹,其左髋关节、左大腿裤子上浸有血渍。

    (二)事故应急救援及善后处置情况

    事故发生后,肖如随即向现场操作工张志强报告,张立即通过对讲机向公司总控室报告。在接到事故报告后,美丰复合肥公司当天值班领导、公司总经理冷衍界,安全副总监文福春、当天值班安全管理人员冯俊杰迅速赶到现场,立即拨打了120急救电话,廖世银被迅速送往医院救治。2019年9月22日22:48,廖世银经医院抢救无效宣告死亡。

    接到事故报告后,市应急局、德阳经开区环安局第一时间派员赶赴美丰复合肥公司核实事故情况、督促指导事故应急处置和善后工作。事故相关方通过积极协商,及时、妥善处理好了事故的善后工作,整个过程平稳有序,未造成不良社会影响。

    五、事故原因

    (一)直接原因

    1.廖世银违反相关规定,在叉车运行期间擅自进入到叉车转运区域进行清洁卫生作业,导致其被叉车撞伤后经抢救无效死亡。

    2.肖如未严格执行相关操作规程,在驾驶叉车过程中,对四周观察不细,未及时发现蹲在地上作业的廖世银并停车。

    (二)间接原因

    1.德阳筑声公司,企业安全生产主体责任不落实,安全生产管理工作不到位。

    (1)现场安全管理和隐患排查治理工作不落实。事发当天,现场无安全管理人员在岗,未能及时发现并制止职工的违规违章行为。

    (2)安全教育培训工作不到位。职工安全教育培训工作缺乏针对性,未根据原料库和投料区之间的通道在叉车运行时存在一定盲区、易造成其他进入人员受到伤害的实际,教育督促职工严格遵守“人车分流”的规定。

    (3)企业安全生产规章制度不健全。未制定和实施企业安全生产责任制度;未针对公司生产经营的实际制定安全生产检查及事故隐患排查整改、安全生产目标管理和责任追究、现场安全管理和岗位安全生产标准化操作、安全教育培训管理考核等方面的规章制度。

    2.射洪双元公司,履行企业安全生产主体责任不到位。

    (1)安全管理工作不落实。对承包美丰复合肥公司相关劳务工作未明确专(兼)职的安全生产管理人员;未组织开展对本单位承包项目的安全生产检查。

    (2)职工安全教育培训工作不落实,除美丰复合肥公司开展的相关安全培训外,未对本单位承包项目的相关作业人员开展安全教育培训工作。

    六、事故性质

    经事故调查组调查认定,此次事故为1起一般车辆伤害生产安全事故。

    七、责任划分及处理建议

    根据事故调查和原因认定,依据有关法律法规,对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见:

    (一)免予追究责任人员

    廖世银,德阳筑声公司杂工,在叉车运行期间擅自进入到叉车转运区域进行清洁卫生作业,导致其被叉车撞伤后经抢救无效死亡。其行为违反了美丰复合肥公司《关于实施原料备料、配料作业流程的通知》第三项第一条“原料转运区……正常生产时禁止人员进入”、第四项“正常生产期间禁止无关人员进入备料区和原料转运区,实行人车分流;叉车行驶期间禁止人员进入叉车运转区域”、《德阳筑声商贸有限公司管理制度》第七节第二条“员工在作业过程中,必须严格执行各项安全操作规程,……严禁违章指挥、违章作业。”以及《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程……”等规定,应负本次事故的主要直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究其责任。

    (二)建议给予行政处罚的责任人员

    1.龚德斌,德阳筑声公司法定代表人,未认真履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责,企业安全管理和隐患排查治理工作不落实,事发当天,现场无安全管理人员在岗,未能及时发现并制止职工的违规违章行为。对职工安全教育培训工作缺乏针对性,未根据原料库和投料区之间的通道在叉车运行时存在一定盲区、易造成其他进入人员受到伤害的实际,教育督促职工严格遵守“人车分流”的规定。未建立健全本单位各项安全生产规章制度,未组织制定和实施企业安全生产责任制度,并针对公司生产经营的实际,制定安全生产检查及事故隐患排查整改、安全生产目标管理和责任追究、现场安全管理和岗位安全生产标准化操作、安全教育培训管理考核等方面的规章制度,导致此次事故发生。其行为违反了《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第六条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作应当履行下列职责:……(二)建立健全和落实本单位安全生产责任制度、安全生产规章制度及安全技术操作规程;(三)依法建立适应安全生产工作需要的安全生产管理机构,配备安全生产管理人员;……(五)……每季度至少组织督促、检查一次本单位的安全生产,及时消除生产安全事故隐患……” 、第七条“生产经营单位应当建立健全下列安全生产规章制度……。”等的规定,应负本次事故的主要领导责任。根据《安全生产法》第九十二条第一款第(一)项的规定和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》(川安监〔2017〕91号文印发)的实施标准,建议由德阳市应急管理局对龚德斌处以其上一年年收入30%的行政处罚。

    2.刘远军,德阳筑声公司承包项目现场安全管理人员,未切实履行安全生产管理职责,对本公司承包项目作业人员的安全教育培训工作缺乏针对性,未根据原料库和投料区之间的通道在叉车运行时存在一定盲区、易造成其他进入人员受到伤害的实际,教育督促本单位职工严格遵守人车分流的规定;组织或参与制定的企业安全生产规章制度不健全,未针对公司生产经营的实际制定实施安全生产检查及事故隐患排查整改、安全生产目标管理和责任追究、现场安全管理和岗位安全生产标准化操作、安全教育培训管理考核等方面的规章制度,导致此次事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度……;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;…… ”和《四川生产经营单位安全生产责任规定》第七条“生产经营单位应当建立健全下列安全生产规章制度……。”等的规定,应负本次事的主要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项之规定和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》(川安监〔2017〕91号文印发)的实施标准,建议由德阳市应急管理局给予刘远军罚款5000元人民币的行政处罚。

    3.冉启明,射洪双元公司法定代表人,未认真履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责,安全管理工作不落实,对承包美丰复合肥公司相关劳务工作未明确专(兼)职的安全生产管理人员;未组织开展对本单位承包项目的安全生产检查;职工安全教育培训工作不落实,除美丰复合肥公司开展的相关安全培训外,未对本单位承包项目的相关作业人员开展安全教育培训工作,导致此次事故发生。其行为违反了《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第六条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作应当履行下列职责:……(三)依法建立适应安全生产工作需要的安全生产管理机构,配备安全生产管理人员;……(五)……每季度至少组织督促、检查一次本单位的安全生产,及时消除生产安全事故隐患……”和《安全生产法》第十八条第(三)项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;”等的规定,应负本次事故的重要领导责任。根据《安全生产法》第九十二条第一款第(一)项的规定和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》(川安监〔2017〕91号文印发)的实施标准,建议由德阳市应急管理局对冉启明处以其上一年年收入30%的行政处罚。

    4.肖如,射洪双元公司叉车司机、班长,在驾驶叉车过程中,对四周观察不细,未及时发现蹲在地上作业的廖世银并停车,导致此次事故发生。其行为违反了射洪双元公司《叉车安全操作规程》第6条“叉车行驶前必须观察四周是否有障碍物或行人,确定安全方可行驶。如在2米范围内有人员应立即停止行驶和作业”和《四川省安全生产条例》第四条“生产经营单位及其从业人员必须遵守安全生产法律、法规、规章、标准、规范、作业规程以及安全技术措施等相关规定”之规定,应负本次事故的重要直接责任。根据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项之规定和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》(川安监〔2017〕91号文印发)的实施标准,建议由德阳市应急管理局给予肖如罚款5000元人民币的行政处罚。

    (三)建议给予行政处罚的责任单位

    1.德阳筑声公司。现场安全管理和隐患排查治理工作不落实,事发当天,现场无安全管理人员在岗,未能及时发现并制止职工的违规违章行为。安全教育培训工作不到位,职工安全教育培训工作缺乏针对性,未根据原料库和投料区之间的通道在叉车运行时存在一定盲区、易造成其他进入人员受到伤害的实际,教育督促职工严格遵守“人车分流”的规定。企业安全生产规章制度不健全,未制定和实施企业安全生产责任制度;未针对公司生产经营的实际制定安全生产检查及事故隐患排查整改、安全生产目标管理和责任追究、现场安全管理和岗位安全生产标准化操作、安全教育培训管理考核等方面的规章制度,导致此次事故发生。其行为违反了《四川省安全生产条例》第十五条“生产经营单位应当……加强生产经营活动过程的监测监控,及时制止不安全行为和消除安全隐患,确保生产经营活动安全。”、《安全生产法》第二十一条第二款“……从业人员在一百人以下的,应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”和《四川生产经营单位安全生产责任规定》第七条“生产经营单位应当建立健全下列安全生产规章制度……。”等的规定,对本次事故发生负有企业主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款第(一)项的规定和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》(川安监〔2017〕91号文印发)的实施标准,建议由德阳市应急管理局给予德阳筑声公司罚款26万元人民币的行政处罚。

    2.射洪双元公司。安全管理工作不落实,对承包美丰复合肥公司相关劳务工作未明确专(兼)职的安全生产管理人员;未组织开展对本单位承包项目的安全生产检查。职工安全教育培训工作不落实,除美丰复合肥公司开展的相关安全培训外,未对本单位承包项目的相关作业人员开展安全教育培训工作,导致此次事故发生。其行为违反了《四川省安全生产条例》第十五条“生产经营单位应当……加强生产经营活动过程的监测监控,及时制止不安全行为和消除安全隐患,确保生产经营活动安全。”、《安全生产法》第二十一条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位,从业人员超过一百人的,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;从业人员在一百人以下的,应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”和第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”等的规定,对本次事故发生负有主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款第(一)项之规定和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》(川安监〔2017〕91号文印发)的实施标准,建议由德阳市应急管理局给予射洪双元公司罚款22万元人民币的行政处罚。

    八、事故防范和整改措施

    根据事故暴露的问题,为认真吸取事故教训,防范类似事故再发生,提出以下事故防范和整改措施建议:

    (一)德阳筑声公司、射洪双元公司要从以下方面切实加强本单位的安全生产工作:

    1.建立健全安全生产责任制。认真研读并掌握相关法律、法规、规章,明确各岗位的责任人员、责任范围、责任清单,切实建立起“横向到边、纵向到底”的安全生产责任制。制定安全责任的考核标准及奖惩制度,严格执行安全生产“一岗双责”。

    2.健全完善安全管理规章制度。结合本单位生产经营的实际,制定安全生产检查及事故隐患排查整改、安全生产目标管理和责任追究、现场安全管理和岗位安全生产标准化操作、安全教育培训管理考核等方面的规章制度,并督促职工严格遵守执行,确保各项制度落到实处。

    3.进一步加强现场安全管理。要配齐专、兼职安全生产管理人员,严格实施倒班、轮班的现场安全管理制度,及时发现并制止从业人员的违规、违章操作行为。强化对所属单位和班组、岗位的日常安全监督检查,开展全面彻底的隐患排查工作,对排查出的各类事故隐患,要制定具体的整改措施,确保隐患全面整改到位。

    4.切实加强职工安全教育和培训工作。按照实际制定安全教育和培训计划,增强职工安全教育和培训的针对性和实效性,真正做到入脑、入心,进一步增强职工安全生产意识,保证企业各项安全生产规章制度、操作规程、安全技术措施等在现场全过程得到有效执行。

    (二)美丰复合肥公司要进一步改进和加强对各承包商安全生产工作的统一协调和管理,一是要从严督促各劳务承包单位切实履行各自的安全生产职责,对其现场安全管理、安全生产责任制和规章制度建设及落实情况等实施更加严格的检查和考核;二是要督促各劳务承包单位切实加强安全教育培训工作,切实提升员工安全意识,确保本单位和有关劳务承包单位的各项安全生产责任制度能得到有效执行;三是根据国家相关法律、法规的规定,结合本公司生产经营和项目发包、承包的实际,切实和承包单位之间建立沟通顺畅、反应迅速、全覆盖、无盲区、无脱节的安全管理制度和机制。

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