中国第二重型机械集团德阳万航模锻有限责任公司

“1.22”一般物体打击生产安全事故调查报告

2022年1月22日12:13左右，在中国第二重型机械集团德阳万航模锻有限责任公司模锻厂发生一起物体打击生产安全事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省安全生产条例》等相关法律法规和市政府授权，由德阳市应急管理局牵头，市公安局、市国资委、市总工会、经开区生态应急局等部门派员组成事故调查组依法对此次事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料和综合分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位：中国第二重型机械集团德阳万航模锻有限责任公司（以下简称万航模锻公司）

统一社会信用代码：915106007091724086；

类型：其他有限责任公司；

住所：四川省德阳市珠江西路460号；

法定代表人:毛天宏；

注册资金：玖亿柒仟贰佰壹拾万捌仟陆佰伍拾陆元零玖分；成立日期：1998年07月29日；

营业日期：2002年04月04日至长期；

经营范围：锻件及粉末冶金制品制造；模具制造；金属表面处理及热处理加工；增材制造装备制造；机械零件、零部件加工……

（二）事故发生时间：2022年1月22日12:13左右

（三）事故地点：万航模锻公司模锻厂M16t跨北侧C5t电液锤处

（四）事故类别：物体打击

（五）伤害程度：死亡1人（死者基本情况见表1）

（六）直接经济损失：约94万元

表1：万航模锻公司“1.22”一般物体打击事故死者基本情况表

姓名	性别	年龄	籍贯	身份证号码/家庭住址	受伤害情况	伤害 程度	备注
潘某	男	38	四川 德阳	510602********6818/德阳市旌阳区九顶山路69号	重度胸外伤	死亡	大专，机加数控专业，锻工，经过“三级”及转岗安全教育培训和考核合格

二、事故现场勘验及其他有关情况

（一）事故现场勘验情况

1.事故地点位于万航模锻公司模锻厂二工段M16t跨车间内的C5t电液锤处，距该垮车间北大门50m,南面安全通道27m,西墙28m,东墙9m。

2.事故死者遗体平躺于C5t电液锤西侧中部地面（为事后现场施救时移动至此位置），身穿蓝色工装、黑色皮鞋，上衣半掀，左胸衣服上有大量血迹。在C5t电液锤北侧支柱1.02m高度处有被外物打击形成的新鲜痕迹。

3.该电液锤东侧约0.5m处地面散落有一顶黄色的安全帽（为死者身前所佩戴）、一只手柄呈180度对折弯曲的方形垫铁（为事发时打击死者的垫铁，垫铁规格：长×宽×高=200×150×35mm；手柄长900mm,直径20mm；总重11kg，见图1）。在电液锤南侧支柱的西侧约0.5m处有一底面圆弧方垫铁，其上表面有明显的摩擦痕迹，附近地面散落一只白色手套、3只其他规格形状垫铁以及锻件坯料等。

4.C5t电液锤操作手柄（操作台）设置于该电液锤北端支柱的东侧，操作台前方设置了铁质挡板，挡板高度1.18m，操作台座椅高度0.5m。

5.在该电液锤西侧约10m处有一只不规则形状的加工工件，长1200mm，重约303kg（下料名义重量）,厚200mm（据调查，该工件为本次事故发生时死者其现场其他作业人员配合加工的工件，以下简称涉事工件），在该工件弓背处有一经锻打形成的凹面。

6.在该跨厂房其他位置还安设了两台3t装出料机，1台420KW箱氏电阻炉，4台分别为280KW、350KW、450KW、560KW的台车式电阻炉，2台1.972×2.32天然气加热炉，2部20/5t桥式起重机等设备。

（二）监控视频显示的事发情况

根据提取万航模锻公司模锻厂二工段M16t跨车间内事发时段的监控视频显示（视频提取时间2022年1月22日12时16分13秒--22日16分37秒；视频时间较北京时间快约3分钟）：

12时16分19-22秒：锻工龚某（下同）身体正面面对被锻工件，站在电液锤南侧横梁正下方，持手柄将圆弧形垫铁置于涉事被锻工件上表面，司锤工黄某（下同）操作电液锤锻打后停锤，按张某凯（锻工，下同）示意，锻工潘某（下同）走到黄某右前方、电液锤北侧横梁正下方，持手柄将方形垫铁放置于龚某所持半圆形垫铁上表面，身体正面面对被锻工件。至事故发生时其没有调整过站位；

12时16分23—26秒：龚某调整站位，从电液锤北侧横梁正下方站到电液锤西侧地面，身体正面未正对被锻工件；张某凯走到电液锤东侧指挥潘某微调方形垫铁位置（确保方形垫铁放在圆弧形垫铁的正中位置），后邓某俊（锻工，班长，下同）示意其离开该位置。黄某操作电液锤轻击一次垫铁（使两个垫铁之间接触平整）；此时，邓某俊、张某凯分别站在龚某右后方、电液锤南端东侧地面，张某哲（副班长、装出料车驾驶员）在电液锤西侧操作装出料车；

12时16分27—29秒：黄某操作电液锤开始锻打作业,先后锻打了两次。在整个过程中，黄某注意力集中在（紧盯）被锻工件；

12时16分30—31秒：在黄某操作提升电液锤时，邓某俊抬起右手作出停锤手势，黄某注意力仍集中在被锻工件，并操作电液锤进行第3次锻打；潘某在电液锤第3次下落瞬间持手柄向其身体方向移动撤回方形垫铁，方形垫铁在电液锤巨大击打作用下飞迸而出，击中潘某身体。

提取视频显示，在事发时段涉事工件锻造过程中，邓某俊除在事发前发出了停锤手势外，在黄某操作电液锤的过程中，其未发出启、停锤手势。

（三）其他相关情况

1.2021年6月初，潘某由中国第二重型机械集团（德阳）万信工程设备有限责任公司转岗至万航模锻公司模锻厂，其原工种先后为镗工、铣工，转岗为锻工。潘某上岗前，万航模锻公司严格按新入职人员规定对其进行了“三级”安全教育培训，并经考试合格后安排其上岗进行6个月见习。2021年12月7日，在见习期满并经锻工操作标准化培训、转岗理论和实作考试、个人职业素养要素测评等综合考核合格后正式转定为锻工岗位（工种）。

在“三级”教育培训后，万航模锻公司模锻厂对潘某的厂级考试中有“（模）锻工操作时，严禁钳子、撬棍正对胸、腹部”的试题，其正确作答；在见习期满后的转岗员工班组实作题考试中，在回答“请阐述在生产过程中，应注意的安全、质量注意事项？”的问题时，潘某的答案中有“锻打时所站位置，严禁对面站立”的表述。

2.根据相关工艺设计，涉事类似工件的锻造，一般需要5人同时协同配合作业，其中1人指挥，2人持辅具配合锻造工件，1人司锤，1人操作装出料车夹持、翻转工件。在锻造作业过程中，为防止噪音职业危害，现场作业人员需佩戴耳塞。

三、事故经过及施救情况

（一）事故经过

2022年1月22日8：00左右，万航模锻公司自由锻二工段四班班组长邓某俊按当班工作安排计划，在召开班前会后，即组织本班张某哲（副班长，装出料车司机）、黄某、潘某、龚某、张某凯及质量员张某、另一装出料车司机王某等8人，使用C5t电液锤进行工件（坯料，下同）锻造作业。12：13左右，在对第一炉第四件工件进行第二火锻造作业前，龚某先持手柄将圆弧形垫铁置于涉事被锻工件上面、黄某操作电液锤击打了两次后，潘某即走到黄某右前方、电液锤北侧横梁正下方，双手持手柄将方形垫铁放置于龚某所持半圆形垫铁上表面，身体正面面对被锻工件；此时，龚某从电液锤南侧横梁正下方站到西侧地面，伸长右手扶住圆弧形垫铁；在黄某操作电液锤锻打两次、在电液锤上升时，站在电液锤南端东侧的邓某俊抬起右手作出停锤手势，黄某因注意力在锻造工件上，未注意到邓某俊手势，且目测认为被锻工件尚未达工艺要求，遂操作电液锤进行第三次击打，在锤头下落瞬间，潘某双手持手柄将方形垫铁朝自己身体方向拉动，方形垫铁在锤头巨大的击打作用下飞迸而出，击中潘某左胸致其受伤倒地（其他详细情况见前述监控视频情况）。

（二）事故救援处置情况

事故发生后，现场人员立即停止作业，邓某俊迅速跑到潘某面前并叫喊其名字，但潘某无任何回应，遂立即拨打了120，并电话向当班工段长李某和值班调度朱某和报告了事故情况，万航模锻公司及模锻厂相关领导闻讯亦即赶到现场组织抢救。潘某经迅速赶赴现场的120医护人员抢救无效，当场死亡。在接到事故报告后，市应急局、德阳经开区生态应急局等相关单位于第一时间派员赶赴现场，进行事故情况核实和现场初步勘验，并督促万航模锻公司做好事故善后工作。

（三）事故应急处置情况评估

在事故发生后，万航模锻公司迅速组织开展了现场救援处置，并及时与死者家属进行了沟通协商，在较短时间内积极稳妥地处理好了事故善后工作，未造成其他不良后果和影响。

四、事故原因

（一）直接原因

现场作业人员违章作业。潘某（事故死者）在持方形垫铁进行锻造作业时，站位不当（方形垫铁正对身体）且在电液锤仍在运行的情况下移动方形垫铁；司锤工黄某未注意现场指挥人员停锤手势及时停止司锤，锤头击打到在潘某手持的、正在移动过程中的方形垫铁，致使垫铁受力飞迸而出击中潘某左胸部，致其受伤后经抢救无效当场死亡。

（二）间接原因

1.安全风险分级管控和隐患排查治理工作不到位。万航模锻公司模锻厂在本单位“自由锻作业”岗位风险中已辨识出“协同作业指挥配合不当”“指挥不明、握垫铁姿势不正确”等危险因素，但相关的管控措施在作业过程中未得到切实执行；对本单位相关作业人员在锻造作业时身体站位不当等多发性违章作业行为未予及时发现和有效制止。

2.相关安全操作规程内容针对性不强。万航模锻公司编制有《锻工安全技术操作规程》，但该规程中对C5t电液锤锻造作业中的锻工站位、辅具使用等规定表述不清，对须多人协同配合的自由锻作业中现场必须实行统一指挥等内容规定不明确。

五、事故性质

经调查认定，此次事故是1起一般物体打击生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

根据有关法律法规和事故原因分析，对本次事故的责任划分和对相关责任人的处理建议如下：

（一）免予追究责任的人员

1.潘某，万航模锻公司模锻厂锻工，在持方形垫铁进行锻造作业时，站位不当（方形垫铁正对身体）且在电液锤仍在运行的情况下移动方形垫铁，在司锤工未注意现场指挥人员停锤手势及时停止司锤，锤头击打正在移动过程中的垫铁，致使垫铁受力飞迸而出击中其左胸部，致其受伤后经抢救无效当场死亡。其行为违反了万航模锻公司《锻工安全技术操作规程》（一）锻工一般安全规程第13条“……现场操作人员应置于身体的侧面对压机，以防意外而造成事故。”（二）自由锻件第3条“……锻打过程中，严禁往砧面上塞放垫铁或进行测量，需待锤头平稳提升后，方可进行。”和该公司《安全生产总则》第19条“在旋转工件或有可能爆裂飞出物件、碎屑的部位……严禁站在正前方或下方进行操作……”以及《安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程……”等规定，应负本次事故的主要直接责任。鉴于潘某已在本次事故中死亡，不再追究其责任。

（二）给予行政处罚和其他处理的人员

2.黄某，万航模锻公司模锻厂锻工（司锤工），在操作C5t电液锤的过程中，未注意班长邓某俊发出的停锤手势及时停止司锤，锤头击打到在潘某手持的、正在移动过程中的方形垫铁，致使垫铁受力飞迸而出击中潘某，导致本次事故的发生。其行为违反了万航模锻公司《锻工安全技术操作规程》（一）锻工一般安全规程第13条和“自由锻作业”《岗位风险告知卡（C5T/C3T锤）》中“协同作业专人指挥、听令操作”的管控措施以及《安全生产法》第五十七条等的规定，应负本次事故的重要直接责任。建议由万航模锻公司按内部相关规定对黄某进行处理，并将处理情况报德阳市应急管理局备案。

3.邓某俊，中共预备党员，万航模锻公司模锻厂二工段C5t四组班组长，作为班组负责人和现场作业指挥人员，对当班C5t电液锤自由锻作业未进行正确和有效指挥，对潘某站位不当（将手持的方形垫铁正对自己身体）的违章行为未予制止的情况下，即指挥开始进行锻打工件作业；对黄某在司锤作业过程中将注意力集中在被锻工件、未注意本人指挥的行为未予及时纠正，导致本次事故的发生。其行为违反了万航模锻公司《锻工安全技术操作规程》（一）锻工一般安全规程第13条、“自由锻作业”《岗位风险告知卡（C5T/C3T锤）》中“协同作业专人指挥、听令操作”的管控措施和该公司《安全生产责任制》第二章“职责”第（七十九）条“班组长”第1款、第6款以及《安全生产法》第五十七条等的规定，应负本次事故的主要管理责任。建议由万航模锻公司按内部相关规定对邓某俊进行处理，并将处理情况报德阳市应急管理局备案。

4.李某，万航模锻公司模锻厂二工段工段长，对本工段的安全风险分级管控和隐患排查治理工作不力，对本工段四班“自由锻作业”岗位风险中辨识出了“协同作业指挥配合不当”“指挥不明、握垫铁姿势不正确”等危险因素，但相关的管控措施在作业过程中未得到切实执行的问题未有效督促整改；对本工段相关作业人员在锻造作业时身体站位不当等多发性违章作业行为未予及时发现和有效制止，导致本次事故发生。其行为违反了万航模锻公司《安全生产责任制》第二章“职责”第（三十八）条“工段长”第1款、第4款和《安全生产法》第五十七条等的规定，对本次事故发生负有管理责任。建议由万航模锻公司按内部相关规定对李某进行处理，并将处理情况报德阳市应急管理局备案。

5.唐某兵，中共党员，万航模锻公司模锻厂专职安全管理员,未认真履行安全生产管理职责，对本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理工作不力，在本单位“自由锻作业”岗位风险中已辨识出“协同作业指挥配合不当”“指挥不明、握垫铁姿势不正确”等危险因素，但相关的管控措施在作业过程中未得到切实执行的问题未予有效督促整改；对相关作业人员在锻造作业时身体站位不当等多发性违章作业行为失察；对公司《锻工安全技术操作规程》针对性不强等问题未提出修改的意见建议，导致本次事故的发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项等的规定，应负本次事故的重要管理责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由德阳市应急管理局依法给予唐某兵行政处罚。

6.杨某，中共党员，万航模锻公司模锻厂分管生产副厂长，实际分管本厂安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责，安全风险分级管控和隐患排查治理工作不到位，对本厂在“自由锻作业”岗位风险中已辨识出了“协同作业指挥配合不当”“指挥不明、握垫铁姿势不正确”等危险因素，但相关的管控措施在作业过程中未得到切实执行的问题隐患，以及相关作业人员在锻造作业时身体站位不当等多发性违章作业行为失察；对公司《锻工安全技术操作规程》针对性不强等问题未提出修改的意见建议，导致本次事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项等的规定，应负本次事故的主要领导责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由德阳市应急管理局依法给予杨某行政处罚。

7.蒋某君，中共党员，万航模锻公司模锻厂党总支书记、厂长，未切实履行安全生产管理职责，安全风险分级管控和隐患排查治理工作督促、检查不到位，对本厂在“自由锻作业”岗位风险中已辨识出了“协同作业指挥配合不当”“指挥不明、握垫铁姿势不正确”等危险因素，但相关的管控措施在作业过程中未得到切实执行，相关作业人员在锻造作业时身体站位不当等多发性违章作业行为等隐患和问题失察，导致本次事故发生。其行为违反了万航模锻公司《安全生产责任制》第二章“职责”第（二十六）条“模锻厂厂长”第1款、第6款和《安全生产法》第五条等的规定，应负本次事故的重要领导责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由德阳市应急管理局依法给予蒋某君行政处罚。

8.肖某，中共党员，万航模锻公司安全环保部部长，安全风险分级管控和隐患排查治理工作不到位，对模锻厂在本单位“自由锻作业”岗位风险中已辨识出“协同作业指挥配合不当”“指挥不明、握垫铁姿势不正确”等危险因素，但相关的管控措施在作业过程中未得到切实执行的问题缺乏督促检查；对本公司《锻工安全技术操作规程》对锻造作业中的锻工站位、辅具使用等规定表述不清，以及须多人协同配合的自由锻作业过程中现场必须实行统一指挥等内容规定不明确的问题未及时组织修订或提出修订的意见建议，导致本次事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第一项、第五项、第六项等的规定，对本次事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由德阳市应急管理局依法给予肖某行政处罚。

（二）给予行政处罚的单位

9.万航模锻公司，安全风险分级管控和隐患排查治理工作不到位，对本公司模锻厂在本单位“自由锻作业”岗位风险中已辨识出“协同作业指挥配合不当”“指挥不明、握垫铁姿势不正确”等危险因素，但相关的管控措施在作业过程中未得到切实执行，以及相关作业人员在锻造作业时身体站位不当等多发性违章作业行为等隐患和问题未予及时发现和督促整改；相关安全操作规程内容针对性不强，本单位《锻工安全技术操作规程》中对C5t电液锤锻造作业中的锻工站位、辅具使用等规定表述不清，对须多人协同配合的自由锻作业中现场必须实行统一指挥等内容规定不明确，导致本次事故的发生。其行为违反了《安全生产法》第四条、第四十一条第二款、第四十四条第一款等的规定，对本次事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议由德阳市应急管理局依法给予万航模锻公司行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

万航模锻公司要认真吸取此次事故的教训，从以下方面落实事故防范措施，防止类似事故再次发生。

（一）修订完善并严格执行安全操作规程。要根据本企业锻造作业的实际，按经济上合理、技术上可行、安全上可靠和实际操作易于执行的原则，针对自由锻作业和异形工件锻造过程中须多人协同配合的实际，对《锻工安全技术操作规程》中有关统一指挥的人员确定、指挥信号、指令遵守以及人员站位、辅具使用等内容进行补充、完善，并督促作业人员严格执行。

（二）进一步强化安全风险分级管控和隐患排查治理工作。要认真贯彻落实《安全生产法》等相关法律法规的规定，针对本次事故暴露的问题，举一反三，加强安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的制度建设，建立较大危险因素辨识管控责任制，开展较大危险因素的辨识和登记建档，实施有效防范措施，及时进行检查排查和风险评估，加强日常管控。

（三）进一步强化安全生产责任落实。要进一步建立相应机制，依法加强对全面安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实，从严督促各职能部门、所属单位负责人、各级相关安全管理人员和职工切实履行安全生产管理职责，强化日常安全监督检查，及时发现和处理各类违规违章行为。

（四）扎实开展安全生产警示教育。要以本次事故为契机，采取播放相关警示教育片、事故相关责任人员现身说法、安全生产法律法规宣讲等方式，集中开展一次全员安全警示教育，引导和督促全体从业人员深刻剖析事故原因、吸取事故教训、提升安全意识，自觉遵章守纪，人人从我做起、齐抓共管，防范事故发生，确保安全生产。

中国第二重型机械集团德阳万航模锻有限责任公司

“1.22”一般物体打击生产安全事故调查组