四川景阳商贸有限公司“2021.4.25”一般触电生产安全事故调查报告
索  引  号: GKsajj-2021-000437
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发文日期: 2021-08-31
公开形式:主动公开
信息来源:市应急管理局
关  键  词:四川 商贸 2021.4.25 一般 触电 生产安全事故 调查报告
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发布时间: 2021-08-31 来源:市应急管理局 浏览次数: 打印

20214251410左右,在德阳市八角井街道办千佛社区一厂区内发生1起一般触电生产安全事故,四川景阳商贸有限公司1名员工在钢结构房屋的维修改造施工过程中,因触电后从高处坠落,经抢救无效当场死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《四川省安全生产条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等相关法律法规和《德阳市人民政府关于授权市应急管理局调查处理生产安全事故的通知》(德府函〔201927号)要求,成立了由德阳市应急管理局牵头市公安局、市住建局、市总工会、德阳经开区生态应急局等部门派员参加的四川景阳商贸有限公司“2021.4.25”一般触电生产安全事故调查组(以下简称事故调查组),依法对本次事故进行了调查。

事故调查组严格按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料、专家论证和综合分析等,查明了事故发生的经过原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位:四川景阳商贸有限公司(以下简称景阳商贸公司)

类型:有限责任公司(自然人投资或控股);

住所:四川省德阳市旌阳区工农街道千佛村九组;

统一社会信用代码:91510600MA63MY097J

注册资本:壹佰万元整;

成立日期:2017324日;

营业期限:2017324日至长期;

经营范围:建筑材料、装饰材料、钢材销售;建筑工程施工;土石方工程;钢结构安装。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

(二)事故发生时间:20214251410左右。

(三)事故发生地点:德阳市八角井街道办千佛社区一厂区(原千佛水泥厂,现为唐树个人单独所有,下同)内。

(四)事故类别:触电

(五)事故造成的人员伤亡:死亡1人。

(六)事故造成的直接经济损失:120万元。

(七)事故死者情况:见下表。

序号

姓名

性别

年龄

籍贯

身份证号码

伤害原因

伤害程度

备注

1

29

四川德阳

510603********1338

触电和高处坠落

死亡

景阳商贸公司临时工,未经安全生产教育和培训,未取得特种作业操作证(焊接与热切割)

二、事故现场勘验情况及其他有关情况

(一)事故现场勘验情况

事故地点位于德阳市八角井街道办千佛社区一厂区东南角一间正在维修改造的钢结构房屋西南角,距该房屋南墙3.2m

该房屋主体为三角形屋顶,屋脊高8.59m,南北长24.5m,东西宽18.6m,面积455.7m2,其西部为单斜屋面(自东向西倾斜),东端高6.05m,西端高4.3m,屋面投影宽度4.0m。该房屋钢立柱(Φ160mm钢管)、屋顶房梁(东部三角形钢架及西部房梁)均保持原来状态。该房屋镀锌檩条(断面规格:3.5cm×5.5cm,壁厚约1.8mm)为此次施工改造时重新焊接,并已全部施焊完毕。房屋北侧大部分屋面已铺设彩钢瓦(间铺塑料采光瓦)。在该房屋西端三角形钢架下横架北侧已焊接有一根长6.0m的镀锌檩条(断面规格:1.8cm×3.8cm,壁厚约1mm)。

该房屋紧邻西墙地面、距其南墙3.2m处有一滩新鲜血迹(70cm×60cm),并散落有部分人体组织。其附近地面散落有一根长2.5m的腰带式安全带(该安全带系死者生前所佩戴,其腰带、保险绳及相关附件完好)、一根长6米呈南北向放置状态的镀锌檩条(断面规格:1.8cm×3.8cm,壁厚约1mm,其南端以及距南端2.0-2.35m处均有高温熔融痕迹)、一台ZX7200P型焊机(外接了两支焊枪)、若干根焊条、一双布鞋、一双黄色袜子、一个钢卷尺。在该房屋内其他位置还安设了两台ZX7-205T型焊机、1Mod.66355型材切割机及其他现场施工需用的檩条、移动式脚手架等物品、设施。

该房屋南侧屋面正上方有1组东西向的10KV高压电线(3根裸体钢铰导线),线路高度8.41m,其南侧电线位于该房屋西端三角形桁架正上方位置有断股现象。

(二)其他有关情况

1.本次事故涉事厂区土地房屋以及涉事的10KV高压电线的产权人均为唐某树(男,身份证号码:510602********0978,不动产权证号:川〔2020〕德阳市不动产权第0013708号,土地使用权面积20239m22008年前后,唐某树在原德阳市旌阳区千佛水泥厂改制时以招投标购买了该厂(包括本次事故涉事的钢结构房屋和高压线路);2015年前后,该水泥厂因淘汰落后产能被关闭注销后,唐某树即注册成立了个人独资的德阳市千佛商业管理有限公司;国网四川省电力公司德阳供电公司根据与德阳市千佛商业管理有限公司签订的《高压供电合同》,向涉事高压供电线路供电。

20208月,唐某树与四川程氏房地产开发有限公司[以下简称程氏房产公司,该公司于20171127日注册成立,统一社会信用代码:91510112MA6C704A4M;法定代表人:程梅;注册资本:贰仟万元整;营业期限:20171127日至长期;经营范围:房地产开发……自有房屋租赁等。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)]签订了《土地及附属厂房租赁合同书》(以下简称《合同书》),将该土地及附属厂房(包括本次事故涉事房屋)整体租赁给程氏房产公司使用,租赁期为2020121日至2030121日;《合同书》同时约定,程氏房产公司在租赁期间享有该土地及附属厂房所属设施的专用权,并对其进行维护保养,避免一切可能发生的安全隐患。

2.20214月中上旬,经双方口头协商,程氏房产公司将本次事故涉事的钢结构房屋改造施工项目发包给景阳商贸公司,改造施工的主要内容:屋顶更换加固(原石棉瓦更换为彩钢瓦、木质檩条更换为镀锌方管)、墙面打围(原敞开式房屋用彩钢板进行四周封闭)和地面硬化(原泥土地面硬化为水泥地面)。双方商定的工程费用(含材料费和人工费)为屋顶更换加固65/m2、墙面打围50/m2、地面硬化40/m22021417日,景阳商贸公司人员进场施工;419日,程氏房产公司向景阳商贸公司支付工程预付款2万元,其余工程款待工程完工后按实际施工面积统一结算,预估工程总费用约8万元。

3.本次事故涉事的房屋维修改造项目未达到申请办理施工许可证的建设规模要求,程氏房产公司无需向住建部门申领《建筑工程施工许可证》;

4.景阳商贸公司是本次事故涉事房屋改造项目的施工单位,未取得《建筑业企业资质证书》和建筑施工企业《安全生产许可证》,主要负责人李某和现场管理人员李某桥未取得经相关主管部门考核合格的安全生产管理知识和管理能力考核合格证书。

5.202147日,程氏房产公司将本次事故涉事的房屋出租给承租人田义,双方签订了《租赁合同》(合同编号:CS2021DY0407),约定由程氏房产公司对该房屋进行维修改造后交付给田义使用。

三、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2021425日午饭后,景阳商贸公司施工现场管理人员李某桥(法人代表李某的父亲)安排临时工黄某张某水在本次事故涉事房屋屋顶的三角形钢架上焊接固定镀锌方管,李某桥在地面上给黄某递镀锌方管、焊枪等材料和设备;黄某在接到镀锌方管后将其横放在钢架上备用。事故发生前,黄某在三角形钢架的下横架上,张某水坐在三角形钢架的顶端处,两人已合力完成三角形钢架靠北面的斜边和底边处的镀锌方管焊接固定(见图一中标记点12处)。251410左右,黄某张某水继续留在三角形钢架的顶端处,他取掉自身安全带挂钩后向南侧移动,准备在三角形钢架靠南侧的斜边和底边处焊接固定镀锌方管。黄某移动到图一中标记点3处后没有重新拴挂安全带挂钩,在其向南拖顺放置于三角形钢架北侧的镀锌方管的过程中,该镀锌方管北端失去支撑后突然向下坠落,黄某下意识用自己的右手手臂去夹下落的镀锌方管,此时该镀锌方管随之上翘的南端与屋顶正上方的高压电线(图一种标记点4处)接触,黄某遭受电击痉挛后身体失去平衡从高处坠落至事故地点(坠落过程中,与高压电线接触的镀锌方管随之掉落至地面,黄某身体与其下方檩条碰撞后变向,且其安全帽脱飞),经抢救无效当场死亡。

图一:事故现场相关情况示意图

(二)应急救援处置情况

黄某触电坠落到地面后,景阳商贸公司现场作业人员李某桥王某国张某水和法定代表人李某等人迅速先后赶到事发地点查看,并立即拨打了120急救电话和110报警电话。救护车到达现场后,对伤者进行了抢救,后因抢救无效当场死亡,随后李某将事故情况向相关部门进行了报告。接到事故报告后,市应急局、德阳经开区生态应急局等部门第一时间派员赶赴现场进行事故情况核实和现场初步勘验,并督促各相关单位全力抓好事故善后处置工作。

四、事故原因

(一)直接原因

1.违章冒险作业。黄某在未经安全生产教育和培训的情况下即上岗作业,安全意识淡薄,对在架空电力线路保护区内作业和高处作业的危险性认识不足,在作业现场上方有带电高压电线且无人采取安全措施消除安全事故隐患的情况下冒险作业;黄某取掉安全带挂钩并移动到图一标记点3处后,在没有重新拴挂安全带挂钩的情况下拖顺镀锌方管,导致其因南端上翘的镀锌方管与上方高压电线接触而遭受电击痉挛后从高处坠落。

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《电力设施保护条例》(国务院令第239号,下同)第十条及《四川省电力设施保护和供用电秩序维护条例》第十条规定:架空电力线路保护区是指导线边线向外侧水平延伸并垂直于地面所形成的两平行面内的区域;在一般地区,10KV电压导线的边线延伸距离为5米;在厂矿、城镇等人口密集地区,10KV架空电力线路保护区的区域可以略小于5米,但电压导线边线延伸的距离,不应小于导线边线在最大计算弧垂及最大计算风偏后的水平距离和风偏后距建筑物的安全距离之和。《电力设施保护条例实施细则》第五条规定:在厂矿、城镇、集镇、村庄等人口密集地区,架空电力线路保护区为导线边线在最大计算风偏后的水平距离和风偏后距建筑物的水平距离之和所形成的两平行线内的区域;10KV电压导线边线在计算导线最大风偏情况下,距建筑物的水平安全距离为1.5米。

2.违章组织、指挥冒险作业。李某桥在明知道作业场所上方有带电高压电线,且未采取任何安全措施消除安全事故隐患的情况下,组织未经安全教育培训的从业人员在架空电力线路保护区内进行冒险作业。

3.施工作业场所环境不良。本次事故涉事房屋维修改造项目施工作业场所处于架空电力线路保护区内,作业场所存在固有安全事故隐患。

(二)直接原因

1.违法违规发、承包建设项目。景阳商贸公司在未取得《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》的情况下承接建设项目,并进行施工建设;程氏房产公司将建设项目发包给不具有相应资质的景阳商贸公司,未与其签订书面合同和专门的安全生产管理协议并明确双方的权利、义务。

2.安全生产管理严重缺失。景阳商贸公司未制定安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,未制定和实施安全生产教育培训计划,未设立安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员,主要负责人、现场管理人员和其他从业人员均未经安全教育培训并考核合格即上岗作业。

五、事故性质

经调查认定,本次事故是1起一般触电生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

根据事故原因分析、事故性质认定和有关法律法规,对本次事故的责任划分和相关责任人的处理提出如下建议:

(一)免予追究责任的人员

1.黄某,景阳商贸公司临时工。其在未接受过安全生产教育和培训的情况下即上岗作业,安全意识淡薄,对在架空电力线路保护区内作业和高处作业的危险性认识不足,在作业现场上方有带电高压电线且无人采取安全措施消除安全事故隐患的情况下冒险作业;其取掉安全带挂钩并移动到图一标记点3处后,在没有重新拴挂安全带挂钩的情况下向南拖顺镀锌方管,由于镀锌方管北端失去支撑后下坠,其下意识用右手手臂去夹镀锌方管时,镀锌方管南端随之上翘并与上方带电高压电线接触,导致其遭受电击痉挛后从高处坠落,经抢救无效当场死亡。其行为违反了《安全生产法》第五十四条第五十五条《中华人民共和国建筑法》(以下简称《建筑法》)第四十七条《建设工程安全生产管理条例》(以下简称《建安条例》)第三十七条第一款《四川省安全生产条例》第四条第二款等的规定,对本次事故发生负重要直接责任鉴于已在①《电力设施保护条例》(国务院令第239号,下同)第十条及《四川省电力设施保护和供用电秩序维护条例》第十条规定:架空电力线路保护区是指导线边线向外侧水平延伸并垂直于地面所形成的两平行面内的区域;在一般地区,10KV电压导线的边线延伸距离为5米;在厂矿、城镇等人口密集地区,10KV架空电力线路保护区的区域可以略小于5米,但电压导线边线延伸的距离,不应小于导线边线在最大计算弧垂及最大计算风偏后的水平距离和风偏后距建筑物的安全距离之和。《电力设施保护条例实施细则》第五条规定:在厂矿、城镇、集镇、村庄等人口密集地区,架空电力线路保护区为导线边线在最大计算风偏后的水平距离和风偏后距建筑物的水平距离之和所形成的两平行线内的区域;10KV电压导线边线在计算导线最大风偏情况下,距建筑物的水平安全距离为1.5米。

五、事故性质

经调查认定,本次事故是1起一般触电生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

根据事故原因分析、事故性质认定和有关法律法规,对本次事故的责任划分和相关责任人的处理提出如下建议:

(一)免予追究责任的人员

1.黄某,景阳商贸公司临时工。其在未接受过安全生产教育和培训的情况下即上岗作业,安全意识淡薄,对在架空电力线路保护区内作业和高处作业的危险性认识不足,在作业现场上方有带电高压电线且无人采取安全措施消除安全事故隐患的情况下冒险作业;其取掉安全带挂钩并移动到图一标记点3处后,在没有重新拴挂安全带挂钩的情况下向南拖顺镀锌方管,由于镀锌方管北端失去支撑后下坠,其下意识用右手手臂去夹镀锌方管时,镀锌方管南端随之上翘并与上方带电高压电线接触,导致其遭受电击痉挛后从高处坠落,经抢救无效当场死亡。其行为违反了《安全生产法》第五十四条第五十五条《中华人民共和国建筑法》(以下简称《建筑法》)第四十七条《建设工程安全生产管理条例》(以下简称《建安条例》)第三十七条第一款《四川省安全生产条例》第四条第二款等的规定,对本次事故发生负重要直接责任鉴于已在本次事故中死亡,建议免于追究其责任。

(二)移送司法机关依法追究刑事责任的人员

2.李某桥,景阳商贸公司施工现场管理人员。其未经安全教育和培训并取得主管部门颁发的安全生产知识和管理能力考核合格证;未对从业人员进行安全教育培训并考核合格,就安排从业人员上岗作业;在明知作业现场上方有带电高压电线且未采取任何安全措施消除安全事故隐患的情况下,仍然违章组织和指挥从业人员在架空电力线路保护区内冒险进行事故涉事房屋的维修改造作业,导致本次事故发生对本次事故的发生负有主要直接责任和主要管理责任其已涉嫌冒险组织作业犯罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。

(三)给予行政处罚的人员

3.张某,程氏房产公司副总经理兼安全管理人员。作为公司分管招投标工作的负责人和安全管理人员,未严格执行有关法律法规的规定,将处于电力设施保护区内的本次事故涉事房屋进行维修改造和出租;在未审查景阳商贸公司相应资质的情况下,就直接找到景阳商贸公司来承接本建设项目;在未与景阳商贸公司签订书面合同并明确双方的权利和义务的情况下,就让景阳商贸公司进行施工建设;在发现本次事故涉事项目作业现场有高压电线后,未立即对该安全问题进行处理,也未及时向公司主要负责人报告,导致本次事故发生。其行为违反了《安全生产法》第四十三条第一款《建筑法》第十五条第二十二条《电力设施保护条例》第十五条《四川省安全生产条例》第四条第二款等的规定,对本次事故的发生负有重要领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项的规定,建议由德阳市应急管理局给予张某行政处罚。

4.李某,景阳商贸公司法定代表人(主要负责人)。其未取得主管部门颁发的安全生产知识和管理能力考核合格证,未建立本单位安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促检查本单位安全生产工作并及时消除安全事故隐患,在未取得《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》的情况下承接建设项目并进行施工建设,导致本次事故发生。其行为违反了《安全生产法》第十八条第二十四条第二款《建安条例》第二十条《四川省安全生产条例》第十四条等的规定,对本次事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议由德阳市应急管理局给予李某行政处罚

(四)给予行政处罚的单位

5.景阳商贸公司,在未取得《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》的情况下承接建设项目,并进行施工建设;安全生产管理严重缺失,未依法建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程,未认真落实从业人员安全教育培训工作;未设立安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员,且主要负责人未取得安全生产知识和管理能力考核合格证;在明知作业现场上方有带电高压电线且未采取任何措施消除安全事故隐患的情况下,违章组织从业人员在架空电力线路保护区内冒险作业,导致本次事故发生。其违反了《安全生产法》第四条第二十一条第一款第二十五条第一款第三十八条《建筑法》第二十六条第一款《建安条例》第二十条《电力设施保护条例》第十五条等的规定,对本次事故负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议由德阳市应急管理局给予景阳商贸公司行政处罚。

6.程氏房产公司,违规在架空电力线路保护区内对本次事故涉事房屋进行改建,并将该建筑工程直接发包给不具有相应资质条件的景阳商贸公司,未与景阳商贸公司依法订立书面合同并明确双方的权利和义务,未与景阳商贸公司签订专门的安全生产管理协议,导致本次事故发生。其违反了《建筑法》第十五条第二十二条《电力设施保护条例》第十五条《安全生产法》第四条第四十六条第一款等的规定,对本次事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议由德阳市应急管理局给予程氏房产公司行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为认真吸取本次事故的教训,防止类似事故再次发生,针对本次事故暴露出的突出问题,提出如下事故防范和整改措施建议:

(一)建立安全生产责任制和安全生产规章制度。景阳商贸公司、程氏房产公司要依法组织建立本单位安全生产责任制、安全生产规章制度,确保安全生产管理有章可循,安全管理责任落实到岗到人,有效提升本单位安全生产管理水平。

(二)严格规范建筑工程发承包。景阳商贸公司,在未取得《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》等相应资质条件前,不得再从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动;程氏房产公司在进行建筑工程发包时,必须严格审查承包单位的相应资质条件,不得再将建筑工程直接发包给不具有相应资质条件的承包单位。

(三)扎实做好安全生产教育培训。景阳商贸公司、程氏房产公司要依法依规做好从业人员上岗前的三级安全教育培训和日常安全教育培训,如实记录安全教育培训情况;要以本次事故为警示案例,举一反三,集中开展一次全员安全生产事故警示教育,深刻剖析事故原因,教育和督促从业人员认真吸取事故的深刻教训,提升全员安全意识。

责任编辑:调查统计科
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