2021年5月3日9：42分，在德阳市乐成混凝土有限公司原料输送车间发生1起一般其他伤害安全生产事故，造成1名工人受伤（重伤）。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省安全生产条例》（以下简称《条例》）等有关法律法规和《德阳市人民政府关于授权市应急管理局调查处理生产安全事故的通知》（德府函〔2019〕27号），成立了由市应急局牵头，市公安局、市住建局、市总工会等部门和德阳经开区生态应急局派员组成的德阳市乐成混凝土有限公司“2021.5.3”一般其他伤害生产安全事故调查组，依法对本次事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问人员、查阅资料、调查取证和综合分析等，查明了事故的时间、地点、经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位：德阳市乐成混凝土有限公司（以下简称“乐成公司”）

住所：四川省德阳八角井镇大汉村八组

公司类型：有限责任公司（自然人独资）

统一社会信用代码：915106000931721852

法定代表人：王道乐

注册资本：壹仟万元整

成立日期：2014年03月10日

营业期限：2014年03月10日至长期

经营范围：一般项目：水泥制品销售；水泥制品制造；建筑材料销售……（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

（二）事故发生时间：2021年5月3日9：42

（三）事故地点：乐成公司原料输送车间

（四）事故类别：其他伤害

（五）事故造成的人员伤亡：重伤1人

（六）事故造成的直接经济损失：估算约40万元

（七）事故伤者相关情况：见下表

二、事故现场勘验情况、监控视频情况及其他有关情况

（一）现场勘验情况

事故地点位于乐成公司原料输送车间，在该车间中部东西向安装有1台皮带运输机（皮带宽1.0m）。该皮带运输机由3个钢架托装，西端地表至其东端最高处斜长（运输距离）26.5m。

在该皮带运输机由西至东的第2、第3个钢架之间的正下方停放了1辆龙工牌LG855N轮式装载机（南北向停放，铲斗朝南），其额定载重量：5000 kg，铲斗容量：2.7-4.0 m³，卸载高度：3060 mm，卸载角度：45°。该轮式装载机铲斗内未装载砂石或者其他物品、原料。

轮式装载机铲斗正上方皮带托辊距地面高度为5.26m，该皮带托辊为新近更换（长1.15m，直径11cm），表面深红色防锈无磨损痕迹，其北端下方的钢架和轮式装载机铲斗上边缘均有碰撞摩擦痕迹。

（二）厂房监控视频显示的事发情况

根据现场勘验时提取到的乐成公司原料输送车间关于本次事故的监控视频显示（提取视频时段：2021年5月3日9时29分23秒—9时50分44秒）：

1.9时29分40秒，唐*贵（乐成公司机修工，下同）在谢*润、吴*阔2人（该2人均为乐成公司普工，下同）的配合下，在原料输送车间皮带运输机检修走廊南侧检查该皮带运输机需更换托辊的情况，并开始拆卸前的准备工作（期间唐*贵有焊割行为）；9时35分55秒，李*勇（乐成公司电工，下同）来到现场与前述三人一起拆卸需更换的新托辊；

2.9时39分47秒，肖*驾驶装载机进入该车间，唐*贵等指挥肖*将装载机停放于皮带运输机北侧需更换托辊处的正下方，9时40分18秒李*勇离开维修现场；

3.9时41分10秒，唐*贵站在皮带运输机输送带上指挥肖*操作装载机动臂、铲斗到适当位置后，其从输送带进入装载机铲斗，至9时42分18秒，唐*贵在谢*润、吴*阔2人配合下，先后拆下旧托辊、安装新托辊；

4.9时42分47秒，唐*贵在准备焊接固定新托辊北端时，装载机铲斗突然前翻，其颈部被卡在铲斗后箱板上沿与皮带运输机机架之间，身体悬空。谢*润迅速指挥肖*操作装载机后退并上仰铲斗，后再将铲斗下降到地面，此时唐*贵头朝北仰躺于铲斗箱东端，双脚悬吊于铲斗外。

（三）其他有关情况

1.乐成公司《建筑业企业资质等级证书》（编号：D351446705）于2020年12月22日到期。省住建厅于2020年10月22日发布的《关于延长有关建设工程企业资质有效期的通告》（第149号）规定，该公司《建筑业企业资质等级证书》有效期被延期至2021年12月31日。

2.根据原建设部《关于建筑施工企业安全生产许可证有效期满延期工作的通知》（建质〔2007〕201号）第二条第三项的规定，预拌商品混凝土、混凝土预制构件、园林绿化等企业不属于建筑施工企业安全生产许可证发放范围。

3.唐*贵在从事涉事皮带运输机托辊更换的过程中进行了焊接（割）作业，但未经专门的安全作业培训和考核合格，并取得相应的特种作业操作证（在应急管理部“查询服务”系统中未能查到唐*贵焊接与热切割作业《特种作业操作证》信息）。

三、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2021年5月3日9时30分左右，按乐成公司原料输送车间负责人（兼公司安全员和车队队长）张*木安排，李*勇与唐*贵、谢*润、吴*阔4人一起到原料输送车间更换该车间皮带运输机上的损坏托辊。在查看损坏托辊的情况时，唐*贵等人提出，该皮带运输机北侧无检修走廊，更换托辊的地方离地面较高，需要用装载机托人才方便更换、固定，李*勇随即向张*木报告了该情况。根据张*木安排，肖*驾驶装载机于9时39分到达皮带运输机维修现场。唐*贵在指挥肖*将装载机停放于皮带运输机北侧需更换托辊位置的正下方及调整铲斗高度和水平位置后，其从输送带进入装载机铲斗，在谢*润、吴*阔2人配合下，拆下旧托辊、并装上了新托辊；9时42分，在唐*贵准备焊接固定新托辊北端时，肖*在拨打完电话、将手机放回裤兜的过程中，其右手肘碰到位于装载机驾驶室右边内侧的铲斗操纵杆，造成装载机铲斗前翻，导致唐*贵颈部卡在铲斗后箱板上沿与皮带运输机机架之间后被挤压受伤（事故经过详见厂房监控视频情况）。

（二）应急救援处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，后唐*贵被迅速赶赴现场的120救护车送往德阳市人民医院救治。根据伤情和家属要求，唐*贵于5月6日被送往四川大学华西医院，经过一段时间救治后被转回德阳市人民医院治疗。在接到事故报告后，市应急局、德阳经开区生态应急局等相关单位于第一时间派员赶赴现场，进行事故情况核实和现场初步勘验，并督促乐成公司全力做好伤者救治及相关工作。

四、事故原因

（一）直接原因

1.张*木违反规定安排肖*驾驶装载机配合唐*贵等人进行原料输送车间皮带运输机托辊更换的高处作业。

2.肖*违反规定使用装载机铲斗载人（托举人员）进行高处作业，且在驾驶和操作装载机时使用移动电话，其在拨打完电话、将手机放回裤兜的过程中右手肘碰到装载机铲斗操纵杆，造成铲斗前翻，导致本次事故发生。

3.唐*贵违反规定站在装载机铲斗内进行皮带运输机托辊更换的高处作业；从事金属焊接与热切割作业，但未依法取得相关特种作业操作证件。

（二）间接原因

1.企业安全生产规章制度执行不落实。乐成公司《设备设施运行、检修、维护、保养管理制度》《高处作业安全管理制度》等安全规章制度中，对本单位设备设施检维修和高处作业作出了检修项目负责人责任制、危险辨识、安全措施制定、作业许可、现场监护等规定，但前述规定在本次事故中均未得到执行。

2.安全检查和隐患排查治理工作不力。乐成公司对相关作业人员在从事高处作业时使用装载机托举人员的习惯性违章行为未予以督促整改，对本次事故中张*木、肖*、唐*贵等人的违章指挥、违章作业行为未及时发现和有效制止。

3.安全教育和培训工作不到位。进行皮带运输机托辊更换的检修作业前，乐成公司未对相关作业人员进行安全技术交底；安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的人员从事特种作业。

五、事故性质

经调查认定，本次事故是1起一般其他伤害生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

根据事故原因分析、事故性质认定和有关法律法规规定，对事故的责任划分和对相关责任人的处理建议如下：

（一）给与行政处罚及其他处理的人员

1.唐*贵，乐成公司机修工。其违反规定站在装载机铲斗内进行皮带运输机托辊更换的高处作业。因肖*驾驶和操作装载机违章使用移动电话的过程中右手肘碰到装载机铲斗操纵杆，造成铲斗前翻，导致其颈部被卡在铲斗后箱板上沿与皮带运输机机架之间后被挤压受伤；从事金属焊接与热切割作业，但未依法取得相关特种作业操作证件。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的一般直接责任。鉴于唐*贵在本次事故中受伤，建议由乐成公司按内部相关规定对其进行处理，并将处理执行情况报德阳市应急管理局备案。

2.张*木，乐成公司车队队长、原料输送车间负责人、兼职安全员。其违反规定安排肖*驾驶装载机配合唐*贵等人进行原料输送车间皮带运输机托辊更换的高处作业；安排进行本车间皮带运输机托辊更换的检修作业及所涉及的高处作业，未落实检修项目负责人责任和制定并实施相应的安全措施，未严格执行本公司高处作业前的危险辨识、作业许可、现场监护等制度规定；安全检查和隐患排查治理工作不力，对相关作业人员在从事高处作业时使用装载机托举人员的习惯性违章行为未予以有效督促整改，导致本次事故发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的主要直接责任。建议由德阳市应急管理局依法依规给予张*木行政处罚。

3.肖*，乐成公司装载机司机。其违反规定使用装载机铲斗载人（托举人员）进行高处作业，且在驾驶和操作装载机时使用移动电话，其在拨打完电话、将手机放回裤兜的过程中右手肘碰到装载机铲斗操纵杆，造成铲斗前翻，导致唐*贵颈部被卡在铲斗后箱板上沿与皮带运输机机架之间后被挤压受伤。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的重要直接责任。建议由德阳市应急管理局依法依规给予肖*行政处罚。

4.伍*，乐成公司安全运输部部长、安全管理人员。其未切实履行安全管理人员职责，安全检查和隐患排查治理工作不力，对相关作业人员在从事高处作业时使用装载机托举人员的习惯性违章行为未予以有效制止和纠正；安全教育和培训工作不到位，对本单位相关下属单位进行皮带运输机托辊更换的检修作业前，未对相关作业人员进行安全技术交底，安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的人员从事特种作业等隐患和问题失察；对本单位安全生产规章制度执行不落实的问题未有效整改，导致本次事故发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的主要管理责任。建议由德阳市应急管理局依法依规给予伍*行政处罚。

5.唐*金，乐成公司生产科负责人。对本单位安全生产相关规章制度执行不落实，在本单位设备设施检维修作业过程中，未督促落实设备设施检修项目负责人责任制、危险辨识、安全措施制定和交底等方面的规定要求，导致本次事故发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的重要管理责任。建议由乐成公司按内部相关规定对唐*金进行处理，并将处理执行情况报德阳市应急管理局备案。

6.曾*成，乐成公司副总经理，全面负责乐成公司安全环保工作。其未切实履行安全生产管理职责，对本单位安全生产规章制度执行不落实，《设备设施运行、检修、维护、保养管理制度》《高处作业安全管理制度》中关于设备设施检维修和高处作业检修项目负责人责任制、危险辨识、安全措施制定、作业许可、现场监护等规定未得到有效执行，以及安全教育和培训工作不到位，对相关下属单位进行皮带运输机托辊更换的检修作业前，未对相关作业人员进行安全技术交底，安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的人员从事特种作业等隐患和问题未有效督促整改；安全检查和隐患排查治理工作不力，对本单位相关作业人员在从事高处作业时使用装载机托举人员的习惯性违章行为失察。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的主要领导责任。建议由德阳市应急管理局依法依规给予曾*成行政处罚。

（二）给予行政处罚的单位

7.乐成公司，未依法切实履行企业安全生产主体责任，安全检查和隐患排查治理工作不力，对相关作业人员在从事高处作业时使用装载机托举人员的习惯性违章行为未予以督促整改，对本次事故中张*木、肖*、唐*贵等人的违章指挥、违章作业行为未及时发现和有效制止；安全教育和培训工作不到位，进行皮带运输机托辊更换的检修作业前，未对相关作业人员进行安全技术交底；安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的人员从事特种作业；安全生产规章制度执行不落实，本单位《设备设施运行、检修、维护、保养管理制度》、《高处作业安全管理制度》等安全规章制度中，对本单位设备设施检维修和高处作业作出了检修项目负责人责任制、危险辨识、安全措施制定、作业许可、现场监护等规定，但前述规定要求均未得到执行，导致本次事故发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，对本次事故负有企业安全规章制度及安全检查和隐患排查治理工作不落实、安全教育和培训工作不到位的责任。建议由德阳市应急管理局依法依规给予乐成公司行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为认真吸取本次事故的教训，有效防范类似事故再次发生，针对本次事故暴露出的突出问题，乐成公司要从以下方面进一步加强企业安全生产工作：

（一）严格执行各项安全管理规章制度。根据国家相关法律法规的规定，并结合企业实际，对本单位的安全生产规章制度进行全面梳理、审查和修订，并保证企业各项安全规章制度能够得到有效执行。在企业安全生产工作上，除严格执行国家的相关法律法规、标准规范外，还必须严格执行本企业各项规章制度、安全措施。

（二）切实加强企业安全管理。进一步从组织、技术、管理等方面进一步加强企业安全管理。一是要根据公司管理层级的实际，健全完善安全生产责任制，建立起“横向到底、纵向到边”的安全责任制体系；二是要进一步健全完善各有关工种（岗位）的安全技术操作规程，同时，从技术安全角度分析、辨识企业安全生产各个环节可能存在的风险隐患，并采取措施加强防范；三是切实加强现场安全管理，及时发现并制止从业人员的违章指挥和违规、违章操作行为。

（三）进一步强化安全教育培训。要依法开展从业人员上岗前的“三级”安全教育和培训工作，“三级”教育培训的时间、内容必须符合国家相关法律法规的规定；要以本次事故为警示案例，举一反三，在单位内集中开展一次全面的安全生产事故警示教育，深刻剖析事故原因，教育和督促从业人员认真汲取事故的深刻教训，提升全员安全意识。