2021年4月5日19：40左右，在山东安成钢结构工程有限公司租赁的德阳台海核能装备有限公司金结分厂3#跨车间发生1起一般物体打击生产安全事故，造成1人抢救无效当场死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省安全生产条例》等相关法律法规和《德阳市人民政府关于授权市应急管理局调查处理生产安全事故的通知》（德府函〔2019〕27号）要求，成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会、德阳经开区生态应急局等部门派员参加的山东安成钢结构工程有限公司“2021.4.5”一般物体打击生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对本次事故进行了调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、专家论证和综合分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位：山东安成钢结构工程有限公司（以下简称“山东安成公司”）；

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；

住所：沂源县鲁村镇三黄沟村；

统一社会信用代码：91370323684838639J；

法定代表人：齐金山；

注册资本：壹亿元整；

成立日期：2009年2月20日；

营业期限：2009年2月20日至2029年2月19日；

经营范围：工业与民用钢结构、桥梁钢结构制作、安装……（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故发生时间：2021年4月5日19：40左右。

（三）事故发生地点：德阳台海核能装备有限公司金结分厂3#跨车间内（德阳市岷山路三段46号）。

（四）事故类别：物体打击。

（五）事故造成的人员伤亡：死亡1人。

（六）事故造成的直接经济损失：约140万元。

（七）事故死者相关情况：见下表。

二、事故现场勘验情况及其他有关情况

（一）事故现场勘验情况

事故现场位于德阳台海公司金结分厂3#跨车间内，距该跨车间南墙61.6m、西墙20.4m。

图1：事故涉事工件结构图

事故现场有一块呈由北向南倾倒状态的焊接工件（2360mm×2320mm，重约1490Kg），该工件（以下简称“1号工字钢”）由腹板、顶板、底板和加劲肋组成（具体结构如图1所示）。1号工字钢腹板厚度14mm，与顶板和底板均垂直相连；顶板尺寸为长2500mm×宽860mm×厚20mm，顶板两端各伸出腹板90mm；底板尺寸为长2320mm ×宽400mm×厚14mm；顶板、底板与腹板的接触面已全部焊接完毕。

1号工字钢上表面和附近地面分别有一滩不规则状体液痕迹（0.4m×0.2m，0.4m×0.3m），其南端焊接的钢板附近地面有约100mm的滑动摩擦痕迹。事发地面有一台CO2/MAG送丝装置，在该装置尾部固定了一卷焊丝（Φ1.2mm），其焊丝已使用量约1/4。该送丝装置通过3根导线与附近的一台NBC-500Ⅱa型奥太牌焊机相连，前端通过1根导线连接焊枪，焊丝伸出焊枪前端长度约123mm，焊丝端部有熔灼痕迹。附近地面散落有一顶红色安全帽、一个白色口罩、一个打火机、一支中性笔、一个头戴式照明灯、一个老花镜眼镜盒、一双棕红色电焊手套。

1号工字钢西南侧约6m处有另一形状相似的横联工字钢（2420mm×2680mm，重约1700Kg，以下简称“2号工字钢”，具体结构如图1所示）。2号工字钢顶板尺寸为长2840mm(两端各伸出腹板90mm)×宽860mm×厚20mm；底板尺寸为长2680mm×宽400mm×厚14mm，顶板与腹板的接触面已焊接完成，底板与腹板的接触面上表面已焊接完毕，但下表面尚未焊接完毕，有两段焊接痕迹，分别长约720mm，420mm，两段焊缝相距约280mm。1、2号工字钢顶板和底板均有内凹变形。

据事发现场人员说明，1、2号工字钢在事发前均底板向下立放于事发地点，且呈南北平行放置状态，两块工字钢相距约800mm。事发后，为及时抢救伤者，遂迅速用车间行车将2号工字钢吊放于现在位置。现场勘验时，勘验人员对2号横联工字钢事发前的摆放位置和倾倒后的状态进行了模拟还原。

（二）其他有关情况

1.相关单位基本情况：德阳台海核能装备有限公司（以下简称“德阳台海公司”），2010年8月18日注册成立，统一社会信用代码：91510600560713244Q；法定代表人：陈勇；类型：其他有限责任公司；住所：四川省德阳市岷山路三段46号；注册资本：贰亿肆仟万元整；营业期限：2010年8月18日至2030年8月17日；经营范围：核级锻件的锻造加工，新型装备材料研发与制造，精密锻造件的开发与生产，耐磨、耐腐通用机械零件的制造等。

2.2019年7月15日，山东安成公司与德阳台海公司签订《租赁协议》，租赁位于德阳市岷山路三段46号的德阳台海公司金结分厂1#、2#、3#跨、露天跨车间（共计23204.6m2，其中：3#跨车间4875.5m2）和车间内行车（共计14台，其中：3#跨车间行车5台，分别是1台16T行车和4台10T行车），在德阳设立基地（以下简称“德阳基地”），用于开展桥梁钢结构的制作与安装等业务。2019年12月2日，双方并签订了《相关方安全生产、环境保护管理协议书》。

三、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2021年4月5日18:00左右，山东安成公司焊工班班长何志强安排夜班焊工包芳清在山东安成公司德阳基地3#跨车间内进行横联工字钢焊接作业，当天夜班配备有尚远龙和陶盼两名起重工，负责当班所有涉及起重作业（包含1#、2#、3#跨车间）；其后，包芳清在没有通知当班起重工的情况下，擅自使用车间行车起吊1、2号工字钢并违规立放于事故地点进行底板焊接作业。19:40左右，包芳清蹲在立放的1、2号工字钢之间对2号工字钢底板与腹板接触面进行焊接时，2号工字钢突然失去平衡由北向南倾倒并将1号工字钢砸倒，包芳清因躲避不及被压在两块工字钢之间受伤后经抢救无效死亡。

（二）应急救援处置情况

事故发生后，山东安成公司德阳基地当班安全管理人员齐翠山、车间副主任唐加海以及现场作业人员颜正强等人迅速赶到事发地点，并使用车间内的行车将压在包芳清身上的2号工字钢吊运至旁边空地，同时拨打了120急救电话。包芳清经迅速赶赴现场的医护人员抢救无效当场死亡。

接到事故报告后，德阳市应急局、德阳经开区生态应急局等相关单位第一时间派员赶赴现场进行事故情况核实和现场初步勘验，并督促各相关单位全力抓好事故善后处理工作。

四、事故原因

（一）直接原因

违章作业。包芳清在进行工字钢焊接作业时，擅自操作车间行车起吊，并将1、2号工字钢违规立放在事故地点进行焊接，其蹲在两块工字钢之间对2号工字钢底板南侧上表面与腹板接触部位进行焊接时，该工字钢底板在焊接产生的热应力作用下发生内凹变形，导致其重心偏移失去平衡后由北向南发生倾倒并砸倒1号工字钢，包芳清因躲避不及被压在两块工字钢之间受伤，后经抢救无效死亡。事故发生情形如图2所示。

图2：事故发生情形示意图

（二）间接原因

1.安全检查和隐患排查治理工作不落实。山东安成公司对德阳基地的安全生产缺乏检查，日常安全管理和隐患排查治理工作不到位，对包芳清擅自操作车间行车起吊并将1、2号工字钢立放进行焊接的违章作业行为未及时发现和有效制止；

2.安全教育培训工作不到位。山东安成公司新上岗从业人员的岗前（“三级”）安全培训时间实际不足8学时，培训不符合相关法律法规的规定，导致从业人员安全意识差。

五、事故性质

经调查认定，本次事故是1起一般物体打击生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

根据事故原因分析、事故性质认定及有关法律法规规定，对本次事故的责任划分和对相关责任人的处理建议如下：

（一）免予追究责任的人员

1.包芳清，山东安成公司德阳基地焊工，在对横联工字钢进行焊接时违章作业，擅自操作车间行车起吊并违规将1、2号工字钢立放进行焊接，其蹲在两块工字钢之间对2号工字钢底板南侧上表面与腹板接触部位进行焊接时，该工字钢底板在焊接产生的热应力作用下发生内凹变形，导致其重心偏移失去平衡后由北向南发生倾倒并砸倒1号工字钢，包芳清因躲避不及被压在两块工字钢之间，导致其被2号工字钢砸伤后经抢救无效死亡。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的主要直接责任。鉴于包芳清已在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）给予行政处罚及其他处理的人员

2.柴加云，山东安成公司德阳基地安全管理员，未认真履行安全管理职责，安全教育培训工作不到位，组织开展新上岗从业人员岗前（“三级”）安全培训的时间实际不足8学时，培训内容不符合相关法律法规的规定，致使从业人员安全意识差，导致本次事故发生；同时，未如实和详细、准确记录安全教育培训情况。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的一般管理责任，建议由山东安成公司按公司内部相关规定对柴加云进行处理，并将处理情况报德阳市应急管理局备案。

3.齐翠山，山东安成公司德阳基地兼职安全管理员，作为事故当班安全管理人员，现场安全管理工作不落实，对包芳清擅自操作车间行车起吊并将1、2号工字钢立放进行焊接的违规违章作业行为未及时发现和有效制止，导致本次事故发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的重要管理责任，建议由山东安成公司按公司内部相关规定对齐翠山进行处理，并将处理情况报德阳市应急管理局备案。

4.唐加海，山东安成公司德阳基地车间副主任，在车间主要负责人请假离开德阳期间，对车间的安全管理工作不到位，作为事故当班车间领导，对包芳清擅自操作车间行车起吊并将1、2号工字钢立放进行焊接的违规违章作业行为未及时发现和有效制止；对新上岗人员车间级、班组级岗前安全教育培训工作不到位，培训时间和内容不符合相关法律法规等规定的问题未切实督促整改，导致本次事故发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的重要管理责任，建议由德阳市应急管理局依法依规给予唐加海行政处罚。

5.孙其明，山东安成公司德阳基地安全部部长，未切实履行安全管理工作职责，现场安全管理和隐患排查治理工作不到位，对包芳清擅自操作车间行车起吊并将1、2号工字钢立放进行焊接的违规违章作业行为未及时发现和有效制止；安全教育培训不到位，对新上岗从业人员的岗前（“三级”）安全培训时间实际不足8学时，培训内容不符合相关法律法规的规定，致使从业人员安全意识差，导致本次事故发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的主要管理责任，建议由德阳市应急管理局依法依规给予孙其明行政处罚。

6.宋作刚，山东安成公司常务副总经理，该公司德阳基地主要负责人，对本公司德阳基地的安全生产工作缺乏督促检查，对德阳基地所属相关管理人员未认真履行安全管理职责、日常安全管理和隐患排查治理工作不到位、未及时发现和制止包芳清违章作业行为以及岗前安全教育培训时间、内容不符合相关法律法规的规定、未如实和详细准确记录安全教育培训情况等隐患和问题失察失管，导致本次事故发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的主要领导责任，建议由德阳市应急管理局依法依规给予宋作刚行政处罚。

（三）给予行政处罚的单位

7.山东安成公司，安全检查和隐患排查治理工作不落实，对德阳基地的安全生产缺乏检查，日常安全管理和隐患排查治理工作不到位，对包芳清擅自操作车间行车起吊并将1、2号工字钢立放进行焊接的违规违章作业行为未及时发现和有效制止；企业安全教育培训不到位，对新上岗从业人员的岗前（“三级”）安全培训时间实际不足8学时，培训内容不符合相关法律法规的规定，导致从业人员安全意识差；未如实和详细、准确记录安全教育培训情况，导致本次事故发生。其违反了安全生产相关法律法规的规定，对本次事故的发生负有责任，建议由德阳市应急管理局依法依规给予山东安成公司行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为认真吸取本次事故的教训，防止类似事故再次发生，针对本次事故暴露出的突出问题，提出如下事故防范和整改措施建议：

（一）建立完善安全生产管理制度和安全生产责任制。山东安成公司要组织对公司安全生产责任制和安全管理制度进行一次全面梳理，按照国家相关法律法规的规定，结合企业实际，依法建立健全完善各项安全生产管理制度和安全生产责任制，确保安全管理有章可循，安全管理责任落实到岗到人。

（二）扎实做好安全生产教育培训。山东安成公司要结合本次事故，集中开展一次全员安全生产事故警示教育，深刻剖析事故原因，吸取事故教训，提升从业人员安全意识；要按照相关法律法规要求做好新上岗从业人员的“三级”安全教育培训和日常安全教育培训，并如实记录安全教育培训情况，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；要加强特种作业安全管理，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

（三）加强安全隐患排查治理。山东安成公司要以本次事故为契机，举一反三，集中开展一次安全隐患排查治理，建立隐患排查整治清单，对排查出的各类事故隐患，制定具体的整改措施，确保隐患整改到位。同时，要加强日常安全监督检查，及时发现和处理作业现场的各类安全隐患和违规违章行为。

（四）进一步加强对承租单位等相关方的安全管理。德阳台海公司要依法进一步加强对承租单位等相关方的安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，并如实做好记录。