2021年3月22日10：40分左右，德阳迪泰机械有限公司发生1起高处坠落事故，造成1人受伤后经抢救无效当场死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省安全生产条例》（以下简称《条例》）等有关法律法规，以及《德阳市人民政府关于授权市应急管理局调查处理生产安全事故的通知》（德府函〔2019〕27号），成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会、德阳经开区生态应急局等部门派员参加的德阳迪泰机械有限公司“2021.3.22”一般高处坠落生产安全事故调查组(以下简称“事故调查组”),依法对本次事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料和综合分析等，查明了事故的原因和性质，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位：德阳迪泰机械有限公司（以下简称“迪泰公司”）

住 所：四川省德阳市龙泉山路西侧

公司类型：有限责任公司（中外合资）

统一社会信用代码：91510600740038194C（1-1）

法定代表人：黄辉

注册资本：贰佰万元人民币

成立日期：2002年10月22日

营业期限：2002年10月22日至2052年10月21日

经营范围：生产、制造成数控机床、等静压机，销售本公司产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

(二)事故发生时间：2021年3月22日10：40左右

(三)事故发生地点：德阳迪泰机械有限公司生产车间内

(四)事故类别：高处坠落

(五)事故造成的人员伤亡：死亡1人

(六)事故造成的直接经济损失：估算约117万元

(七)事故死者相关情况：见下表

二、事故现场勘验情况及其他相关情况

（一） 事故现场勘验情况

事故地点位于迪泰公司生产车间内，距该车间东侧中大门10.8m、车间南墙20.5m。

事故现场有一台摇臂钻床（型号：Z3080×25；最大钻孔直径：80mm；跨距：2500mm）。该摇臂钻床固定于一长5.0m×宽2.7m×高0.37m的钢制平台上，钻床操作圆盘（Φ34cm，大手轮，下同）距离钢制平台上表面2.0m。在钻床操作圆盘正下方、距离钢制平台南端2.6cm、西端32cm处，上下重叠放置了一个倒放的空心木箱（长40cm×宽22cm×高25cm）、一块铁制盖板（为该摇臂钻床电气控制箱盖板，高度8cm）。在该摇臂钻床钻主轴下方固定有一根Φ21mm的钻杆。

图1：德阳迪泰机械有限公司“2021.3.22”事故现场示意图

在该摇臂钻床操作平台上放有一个Φ165cm、高29.5cm的圆柱形金属工件（为冷却空气过滤器法兰和法兰盖组合件。法兰盖厚约19.5cm，位于组合件上部；法兰厚约10 cm，位于组合件下部。以下简称“法兰组合件”）。在距法兰组合件上表面东、西侧边缘6cm的对称位置各有一个Φ21mm的定向孔。其中，西侧定向孔深约22 cm（已钻进位于下方的法兰工件内2.5cm，完成施工图要求），东侧定向孔深约19.5cm。该摇臂钻床主轴钻杆（Φ21mm）下端距冷却空气过滤器法兰组合件上面表西侧边缘70cm。

在摇臂钻床西侧0.32m处有个长8.1m×宽4.25m×深2.5m工件坑，坑内堆有少量金属废屑。该工作坑周边未设置安全护栏，仅用胶袋设置了警示标线；在距离工作坑南端2.1m、东侧0.45m的底部有部分血迹。（相关情况见图1）

在涉事摇臂钻床正东侧地面上放置了一架四阶台梯，台梯高121cm，底部长117cm×宽90cm，梯步高30cm，梯面宽28cm。

（二）其他相关情况

1.迪泰公司由德阳迪泰技术开发有限公司与荷兰沃尔夫咨询顾问工程公司共同按商定比例出资设立。

2.事故发生的工件坑由迪泰公司于2007年左右设置，主要用于加工凝汽机水室。后因迪泰公司未开展相关业务，故该工件坑闲置用于堆放废铁屑。

三、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2021年3月22日8：30左右，根据迪泰公司生产厂长（车间调度、安全管理人员）周奕君的安排，张晟（摇臂钻床操作工，本次事故死者）在该公司生产车间操作摇臂钻床为法兰组合件钻孔。10：20左右，张晟在周奕君、维修钳工姚纯贵、起重挂钩工肖永全等3人的配合下，将已完成大孔（螺柱通孔）钻进的法兰组合件吊装至位于该车间东南侧的摇臂钻床放置平整后，即开始操作钻床，按施工要求，通过位于组合件上部的法兰盖已施工完成的Φ21mm定向孔（分别位于该法兰组合件东、西两侧）向位于组合件下部的法兰上钻孔（需钻深25mm）。10：40左右，张晟在完成该法兰组合件西侧的定向钻孔后，升钻将钻床摇臂往东侧推动（准备钻进法兰东侧定向孔）的过程中，站在该摇臂钻床东侧的姚纯贵、肖永全看见张晟身体突然失稳后仰，坠入位于该摇臂钻床西侧的工件坑。

（二）应急处置救援情况

事故发生后，姚纯贵迅速下到工件坑中查看张晟的伤势，张晟头朝钻床方向，面朝下，两脚分开没有伸直，左边额头着地，头部在流血，其呼叫了几声张晟，张晟无回应。肖永全立即向公司总经理王明军报告了事故情况。闻讯赶到现场的周奕君立即拨打了120急救电话，并会同王明军等在场人员一起对张晟进行施救。张晟经迅速赶赴现场的120急救医生抢救无效后当场死亡。在接到事故报告后，市应急局、德阳经开区生态应急局等相关单位于第一时间派员赶赴现场进行事故情况核实和现场初步勘验，并督促相关单位做好事故善后处理工作。

四、事故原因

（一）直接原因

1.张晟在操作摇臂钻床时违章作业，在需要站到一定高度作业的情况下未使用安全程度较高的钢质台梯，而是站在重叠放置的轻质空心木箱上推动钻床摇臂，空心木箱在其身体倾斜用力、重心偏移的过程中发生摇晃，致其身体失去平衡坠入身后工件坑内。

2.迪泰公司对生产车间内可能引起人身伤害的工件坑无相应安全防护设施,致使张晟掉入工件坑内受伤，后经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.安全检查和隐患排查治理工作不落实。迪泰公司对生产车间内可能引起人身伤害的工件坑无相应安全防护设施的事故隐患未有效落实整改；对现场作业人员的违章作业行为未及时发现和有效制止。

2.安全生产相关规章制度不健全。迪泰公司未依法制定和实施相关安全生产规章制度、安全生产责任制度；已制定和实施的《钻工安全操作规程》内容不完善，未就作业人员操作摇臂钻床加工较大工件时使用辅助工具的相关要求作出明确规定。

五、事故性质

经调查认定，本次事故是1起一般高处坠落生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

根据事故原因分析、事故性质认定及有关法律法规规定，对事故的责任划分和对相关责任人的处理建议如下：

（一）免予追究责任的人员

1.张晟，迪泰公司摇臂钻床操作工，在操作摇臂钻床时违章作业，在需要站到一定高度作业的情况下未使用安全程度较高的钢质台梯，而是站在重叠放置的轻质空心木箱上推动钻床摇臂，空心木箱在其身体前倾用力、重心偏移的过程中发生摇晃，致其身体失去平衡坠入身后未设置安全防护设施的工件坑内受伤，后经抢救无效死亡。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的主要直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）给予行政处罚的人员

2.周奕君，迪泰公司生产厂长及车间安全员，未依法履行企业安全生产管理人员职责，现场安全检查和隐患排查治理工作不落实，对本公司生产车间内可能引起人身伤害的工件坑无相应安全防护设施的事故隐患未有效落实整改；对现场作业人员的违章作业行为未及时发现和有效制止。未依法组织或参与拟定本单位安全生产规章制度，已制定和实施的《钻工安全操作规程》内容不完善，未就作业人员操作摇臂钻床加工较大工件时使用辅助工具的相关要求作出明确规定，导致本次事故的发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，对本次事故发生负有主要管理责任。建议由德阳市应急管理局依法依规给予周奕君行政处罚。

3.王明军，迪泰公司总经理，未切实履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，未依法建立健全本单位安全生产责任制并组织制定本单位安全生产规章制度；督促、检查本公司安全生产工作不力，对生产车间内可能引起人身伤害的工件坑无相应安全防护设施的事故隐患未有效督促整改，导致本次事故发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，对本次事故发生负有主要领导责任。建议由德阳市应急管理局依法依规给予王明军行政处罚。

4.黄辉，迪泰公司法定代表人，公司董事长，未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，未依法建立健全本单位安全生产责任制并组织制定本单位安全生产规章制度；督促、检查本公司安全生产工作不力，对生产车间内可能引起人身伤害的工件坑无相应安全防护设施的事故隐患未有效督促整改，导致本次事故发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，对本次事故发生负有重要领导责任。建议由德阳市应急管理局依法依规给予黄辉行政处罚。

（三）给予行政处罚的单位

5.德阳迪泰机械有限公司，未依法切实履行企业安全生产主体责任，企业安全生产相关规章制度不健全，未依法制定和实施相关安全生产规章制度、安全生产责任制度；已制定和实施的《钻工安全操作规程》内容不完善，未就作业人员操作摇臂钻床加工较大工件时使用辅助工具的相关要求作出明确规定；安全检查和隐患排查治理工作不落实，对生产车间内可能引起人身伤害的工件坑无相应安全防护设施的事故隐患未有效落实整改；对现场作业人员的违章作业行为未及时发现和有效制止，导致本次事故的发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，对本次事故发生负有责任。建议由德阳市应急管理局依法依规给予迪泰公司行政处罚。

七、事故防范和整改措施

本次事故暴露出迪泰公司安全生产主体责任不落实、安全生产规章制度不健全、企业安全管理弱化、安全检查和隐患排查整治工作不落实等突出问题。为认真吸取事故教训，有效防范类似事故的再次发生，要重点抓好以下几方面工作。

（一）建立健全企业安全生产规章制度。迪泰公司要按国家相关法律法规的规定，结合企业实际，依法建立健全并严格执行企业安全管理制度，切实加强企业安全管理。一是建立健全企业安全检查和隐患排查整治、安全投入保障、教育培训、劳动防护用品使用和管理、现场安全管理和岗位安全生产标准化操作等各项安全生产规章制度，确保企业安全管理工作有章可循；二是必须依法建立健全本单位安全生产责任制度、安全生产目标管理制度，并将本单位的安全生产责任目标分解到各部门、各岗位，明确责任内容和考核奖惩要求；三是要进一步健全完善各有关工种（岗位）的安全操作规程，切实做到岗位安全操作标准化。

（二）强化现场安全管理。迪泰公司要以本次事故为契机，举一反三，集中开展一次全面的安全检查和隐患排查整治工作，对排查出的各类事故隐患，要制定具体的整改措施，确保隐患全面整改到位。要切实加强日常安全管理和督促检查，及时发现、制止和查处从业人员违规违章操作行为。事故隐患排查治理、安全检查及处理情况要依法如实记录。

（三）切实加强安全教育和培训工作。迪泰公司必须要吸取本次事故的深刻教育，集中开展一次全员安全警示教育，切实提高从业人员的安全意识；要进一步加强“三级”安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；要依法建立健全从业人员安全生产教育和培训档案，详细、准确记录培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。