您现在的位置: > 文章中心 > 政务公开 > 事故查处 > 正文
中铁二局第五工程有限公司“2019.05.24”一般物体打击生产安全事故调查报告
发表时间:2019/7/25 14:58:57 来源:本站原创 编辑:佚名 点击/评论:183
 

2019524日上午0850左右,中铁二局第五工程有限公司钢结构分公司发生一起一般物体打击生产安全事故,造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号令)的有关规定,以及德阳市人民政府《关于授权市应急管理局调查处理生产安全事故的通知》(德府函〔201927号)要求,由德阳市应急管理局牵头,与市纪委监委、市公安局、市总工会等部门组成的事故调查组,依法对此次事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过询问人员、查阅资料、专家论证和综合分析等,查明了事故的时间、地点、经过、原因和性质,分清了事故责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位:中铁二局第五工程有限公司

    所:成都市青羊区青羊工业集中发展区F5栋(中铁二局第五工程有限公司钢结构分公司所在地:德阳市旌阳区贺兰山路北段。)

公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)

统一社会信用代码:915101057334276187

法定代表人:杨忠波

经营范围:铁路、公路、市政、城市轨道、水利水电、房屋建筑、桥梁、钢结构、起重吊装、管道、机场、隧道、码头、港口、大型基础设施、建筑安装工程施工;特种工程施工;机械零部件修理,建筑用钢模板加工;机械设施租赁,房屋租赁;质检技术服务;测绘服务等。

成立日期:2001124

营业期限:2001124日至永久

(二)事故时间:20195240850左右

(三)事故地点:中铁二局第五工程有限公司钢结构分公司②车间

(四)事故类别:物体打击

(五)伤害程度:死亡1

(六)直接经济损失:100万元左右

(七)事故死(伤)者情况见下表:

姓名

性别

年龄

受伤害情况

伤害程度

家庭住址/身份证号码

受安全教育培训情况

备注

杨仕荣

52

颅脑外伤

死亡

四川省德阳市旌阳区孝感大道138/510602193711086174

经三级安全教育培训

电焊工

二、事故现场勘验及相关情况

(一)事故现场勘验情况

1.事故地点位于中铁二局第五工程有限公司钢结构分公司(以下简称钢结构分公司)②车间。

2.事故现场沿东西向摆放有9根由工字钢加工成型的长条型钢构件,其中4505根, 3204根。320型工字钢构件长度10.1m,高度、宽度分别为0.32m0.125m,重约0.55吨,其中有2根处于平放状态(据事发时现场人员说明,该两根平放状态的工字钢构件为死者杨仕荣当天上班后用撬棍翻倒,在翻转第2根工字钢构件时即发生了此次事故)。

3.事故现场有1双手套、1顶安全帽、1根撬棍。撬棍长1.51m,位于平放的第2320型钢构件东端,距该钢构件东端1.6m;撬棍主干为φ30mm的空心钢管,两端各焊接了1个带有凹槽的小构件,分别与主干方向一致和垂直,凹槽规格分别为长5.0cm×1.9cm×3.0cm4.0cm×1.5cm×3.0cm。安全帽上无敲击、擦挂痕迹。

其它情况详见事故现场有关照片、示意图和现场勘验笔录。

(二)其他相关情况

1.钢结构分公司属于中铁二局第五工程有限公司下属单位,其主要从事中铁二局第五工程有限公司承建项目的桥梁、隧道施工临时辅助设施钢结构(如挂篮、衬砌台车、钢模板及钢筋厂房等)的加工(钢结构焊接及表面刷漆。不涉及其他喷塑、电镀级热处理等工艺),不对外承接相应的加工项目。

2.钢结构分公司进行钢结构喷涂防腐作业的工艺流程为“预处理—除油—除锈(打磨清碴)—除粉尘—除飞溅”。此次事故即在翻转工件进行除锈的工序中发生。

3.钢结构分公司职工在除锈工序中用于翻转钢构件的撬棍为非标准的自制工具。钢结构分公司《人员、机构、工艺、技术、设施、作业过程及环境变更管理制度》第一条规定:“为消除或减少由于工艺、设备和人员变更引起的潜在事故隐患,(制定本制度)”;第八条规定:“工艺设备变更范围包括:设备和工具的改变或改进……”。

4.钢结构分公司制定了《喷涂防腐作业指导书》,明确了打磨作业安全措施并对作业人员进行了安全技术交底,但《喷涂防腐作业指导书》及相关安全技术交底中未对除锈工序中钢构件的翻转、使用自制工具的相关安全注意事项作出明确规定。

5.中铁二局第五工程有限公司及钢结构分公司基本建立健全了企业安全生产责任制、规章制度和操作规程;均依法设立了安全生产管理机构并配备了相应的安全生产管理人员;主要负责人和安全生产管理人员均经相关部门的安全生产知识和管理能力考核合格。

三、事故经过及施救情况

2019524730左右,在中铁二局第五工程有限公司钢结构分公司车间负责人张志召开班前会、交待了相关安全注意事项后,钢结构分公司职工杨仕荣、肖首万继续在二号车间对320型工字钢构件进行清碴除锈,杨仕荣用撬棍翻转工字钢,肖首万用钢丝球和小铁锹清除钢构件的锈迹和焊碴。850分左右,杨仕荣在第二根320型工字钢构件东端用撬棍翻转该钢构件时,站在该钢构件西端的肖首万看到在320型工字钢构件翻转的同时,杨仕荣也向钢构件翻转的方向面朝下倒在地上,随即又撑起来后退了两步即蹲下并仰面倒在了钢构件东北端地面上,整个过程中杨没有发出任何呼救声音。当时,该车间刘家全在杨后方背对杨准备操作行车,调装已喷涂完成的钢构件;在发觉杨倒地后,刘准备去抱住他,但肖首万说:“不要去(扶)!”肖立即到厂办公室向在家领导报告了事故情况。

事故发生后,钢结构分公司安全环保部副部长刘科等人拨打了120急救电话并迅速赶到事故现场组织救援。杨仕荣经迅速赶赴现场的120医生近30分钟抢救无效,于930分左右宣告死亡,死亡原因为颅脑外伤。在接到事故报告后,市应急局、旌区应急局第一时间派员赶赴钢结构分公司指导督促事故应急处置和善后处理工作。

四、事故原因

(一)直接原因

杨世荣在使用存在可双向受力、在钢构件因撬动失去平衡自由翻转瞬间的力矩大于操作者的臂力的情况下未能迅速脱离等设计制作缺陷的撬棍翻转钢构件时,站位和操作不当,被在钢构件自由翻倒的作用力带动下的撬棍击中其右后侧头部,致其颅脑外伤后经抢救无效死亡。

(二)间接原因

1. 安全技术措施内容不完善。《喷涂防腐作业指导书》和相关安全措施、安全技术交底中未对除锈工序中钢构件翻转或者使用自制工具的相关安全注意事项作出明确规定。

2.企业安全生产规章制度执行不到位。未严格执行钢结构分公司《人员、机构、工艺、技术、设施、作业过程及环境变更管理制度》的相关规定,对自制工具未进行投用(变更)前的危险分析。

3.事故隐患排查治理工作不落实。对职工长期使用存在的缺陷的自制工具进行较大(重)钢构件翻转作业和作业时站位和操作不当等隐患未进行有效的排查整改。

五、事故性质

此次事故为生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

根据事故原因分析和有关法律法规规定,对事故的责任划分和对相关责任人的处理建议如下:

(一)中铁二局第五工程有限公司钢结构分公司职工杨世荣,在使用存在设计制作缺陷的撬棍翻转钢构件时,站位和操作不当,被在钢构件自由翻倒的作用力带动下的撬棍击中其右后侧头部,致其颅脑外伤后经抢救无效死亡。其未严格执行钢结构分公司《喷涂防腐安全技术交底记录表》钢结构分公司“打磨作业”《安全交底记录》第2条:“施工人员必须遵守现场安全管理制度……”、第8条“……工作中必须保证正确的操作姿势,脚要站稳……”等的规定;其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程……”的规定,对此次事故发生负有一定责任。鉴于杨世荣已在此次事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)中铁二局第五工程有限公司钢结构分公司安全环保部副部长刘科,作为安全生产管理人员,事故隐患排查治理工作不落实,对职工长期使用存在可双向受力、在钢构件因撬动失去平衡自由翻转瞬间的力矩大于操作者的臂力的情况下未能迅速脱离等设计制作缺陷的自制撬棍进行较大(重)钢构件翻转作业的隐患、未按相关安全技术措施作业的行为失察,并予督促整改;未严格执行钢结构分公司《专职安全管理人员职责》第5条“深入施工现场,对发现的安全生产违章违规行为或安全隐患,应当场予以纠正……”和该公司《隐患排查治理管理制度》“4.排查范围与方法 4.1隐患排查范围包括所有与生产经营场所、环境、设施、人员、设备设施和活动,从人、机、物、环、管等方面作手……”等的规定。其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行以下职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……;(六)制止和纠正……违反操作规程的行为”等的规定,应负此次事故的重要管理责任。建议由中铁二局第五工程有限公司按照内部相关管理规定对刘科进行处理,并将处理情况报德阳市应急管理局备案。

(三)中铁二局第五工程有限公司钢结构分公司车间负责人张志,事故隐患排查治理工作不落实,对职工长期使用存在可双向受力、在钢构件因撬动失去平衡自由翻转瞬间的力矩大于操作者的臂力的情况下未能迅速脱离等设计制作缺陷的自制撬棍进行较大(重)钢构件翻转作业、未按相关作业安全技术措施的行为未及时发现并督促整改。未严格执行钢结构分公司《隐患排查治理管理制度》“4.6公司各部门和车间均要本部门所负责的工作范围内开展隐患排查工作……”和该公司《工班长安全生产职责》第3条“随时观察作业人员作业过程、……生产机具……等安全情况……,保证从业人员在安全状态下操作。发现不安全问题,要立即解决……”等的规定。其行为违反了《四川省安全生产条例》(以下简称《条例》)第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定,应负此次事故的一般管理责任。建议由中铁二局第五工程有限公司按照内部相关管理规定对张志进行处理,并将处理情况报德阳市应急管理局备案。

(四)中铁二局第五工程有限公司钢结构分公司副总工程师、工程技术部负责人周吉胜,在复核《喷涂防腐作业指导书》时,对该指导书未对除锈工序中钢构件翻转或者使用自制工具的相关安全注意事项作出明确规定等安全技术措施内容不完善的问题未予督促完善,且予以审核通过;执行本单位安全生产规章制度不到位,对自制工具未按规定进行投用(变更)前的危险分析,导致存在可双向受力、在钢构件因撬动失去平衡自由翻转瞬间的力矩大于操作者的臂力的情况下未能迅速脱离等设计制作缺陷的撬棍被长期使用。未严格执行钢结构分公司《工程技术部安全生产职责》第1条“在编制施工组织设计……技术措施、作业指导书……时,负责制定安全技术措施……”及该公司《人员、机构、工艺、技术、设施、作业过程及环境变更管理制度》“第五条 工程技术部负责组织制定、管理和维护本制度”、“第八条 工艺设备变更范围包括……(五)设备和工具的改变或改进。……”、“第十二条变更应充分考虑健康安全环境影响,并确认是否需要危害分析。对需要做危害分析的,分析结果及采取的风控措施应作为变更申请的主要内容”等的规定。其行为违反了《条例》第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定,应负此次事故的主要管理责任。依据《条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市应急管理局给予周吉胜罚款人民币5000元的行政处罚。

(五)中铁二局第五工程有限公司钢结构分公司安全总监王宏亮(暂代分公司安全环保部部长),事故隐患排查治理工作不落实,对职工长期使用存在可双向受力、在钢构件因撬动失去平衡自由翻转瞬间的力矩大于操作者的臂力的情况下未能迅速脱离等设计制作缺陷的自制撬棍进行较大(重)钢构件翻转作业的隐患未进行有效的排查整改;对《喷涂防腐作业指导书》、安全技术交底中未对除锈工序中钢构件翻转或者使用自制工具的相关安全注意事项作出明确规定等安全技术措施内容不完善,自制工具未按《人员、机构、工艺、技术、设施、作业过程及环境变更管理制度》的规定进行投用(变更)前的危险分析等隐患和问题失察。未严格执行钢结构分公司《安全生产总监(分管安全副经理)安全生产职责》第3条“……负责组织公司周检和日常的安全生产检查工作,对生产中危及安全的重大问题,有权下令停工整改并督促整改到位。”、第4条“组织有关部门对施工现场的风险进行辨识和评价,参与风险控制措施和方案的编制……”和该公司《安质环保部部长安全生产职责》条2条“……对检查中发现的问题,督促相关部门及时整改,消除事故隐患,制止违章作业”、第4条“参与安全方案、安全技术措施的制定,负责监督安全方案和安全措施的落实”等的规定。其行为违反了《条例》第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定,应负此次事故的重要领导责任。依据《条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市应急管理局给予王宏亮罚款人民币8000元的行政处罚。

(六)中铁二局第五工程有限公司钢结构分公司总工程师曾国华,作为该公司技术负责人和公司安全生产领导小组副组长,组织制定《喷涂防腐作业指导书》时,对该指导书未对除锈工序中钢构件翻转或者使用自制工具的相关安全注意事项作出明确规定等安全技术措施内容不完善的问题未予督促完善,且予以审核批准;未严格执行钢结构分公司《公司副经理(其他分管)安全生产职责》第5条“督促、检查分管范围内安全生产工作,消除安全生产事故隐患。”的规定。其行为违反了《条例》第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定,应负此次事故的主要领导责任。依据《条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市应急管理局给予曾国华罚款人民币10000元的行政处罚。

(七)中铁二局第五工程有限公司钢结构分公司经理吴玉龙,对《喷涂防腐作业指导书》、安全技术交底中未对除锈工序中钢构件翻转或者使用自制工具的相关安全注意事项作出明确规定等安全技术措施内容不完善,自制工具未按《人员、机构、工艺、技术、设施、作业过程及环境变更管理制度》的规定进行投用(变更)前的危险分析等隐患和问题失察;对职工长期使用存在可双向受力、在钢构件因撬动失去平衡自由翻转瞬间的力矩大于操作者的臂力的情况下未能迅速脱离等设计制作缺陷的自制撬棍进行较大(重)钢构件翻转作业等的隐患排查整改未予有效督促。未严格执行钢结构分公司《企业经理安全生产职责》(以下简称《职责》)“经理是公司安全生产第一责任人,对公司安全生产全面负责……”及《职责》第5条“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消防生产安全事故隐患”等的规定。其行为违反了《条例》第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定,对本次事故的发生负有重要领导责任。依据《条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市应急管理局给予吴玉龙罚款人民币8000元的行政处罚。

(八)中铁二局第五工程有限公司安全总监郑守疆,对对《喷涂防腐作业指导书》、安全技术交底中未对除锈工序中钢构件翻转或者使用自制工具的相关安全注意事项作出明确规定等安全技术措施内容不完善,自制工具未按《人员、机构、工艺、技术、设施、作业过程及环境变更管理制度》的规定进行投用(变更)前的危险分析等隐患和问题失察,未严格执行中铁二局第五工程有限公司《安全总监安全生产职责》第二条:“按照国家、行业法律法规的有关要求,检查各单位安全生产责任制、规章制度、应急预案,以及各单位安全生产监管体系的符合性、完善性和有效性。”第三条:“依据本责任制的具体要求,对各部门、各岗位相关安全生产工作完成、安全生产责任落实情况履行监督检查职能。”等的规定。其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行以下职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”的规定,对本次事故的发生负有责任。依据《条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市应急管理局给予郑守疆罚款人民币5000元的行政处罚。

(九)中铁二局第五工程有限公司事故隐患排查治理工作不落实,对钢结构分公司制定的《喷涂防腐作业指导书》中安全技术措施内容不完善,相关安全措施、安全技术交底中未对除锈工序中钢构件翻转或者使用自制工具的相关安全注意事项作出明确规定,《人员、机构、工艺、技术、设施、作业过程及环境变更管理制度》未得到严格执行、对自制工具存在的缺陷未进行投用(变更)前的危险分析,以及职工长期使用存在未结合人机工程学充分考虑不同身高操作者在使用撬棍时为减少疲劳对撬棍长度的不同要求,且撬棍在翻转钢构件时可双向受力等设计制作缺陷的自制工具进行较大(重)钢构件翻转作业和作业时站位和操作不当等隐患未进行有效的排查整改。未严格执行《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当……采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程,……”等的规定。对此次事故负安全生产主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由德阳市应急管理局给予中铁二局第五工程有限公司罚款人民币230000元的行政处罚。

七、事故防范措施

中铁二局第五工程有限公司及钢结构分公司应认真吸取此次事故的深刻教训,从以下方面落实事故防范措施,防止类似事故再次发生。

(一)加强从业人员教育培训。要加大安全教育培训工作力度,进一步增强职工安全生产意识,严防“三违”行为发生,保证企业制定的各项安全生产规章制度、操作规程、安全技术措施等能得到有效执行。在采用新工艺、新技术或者新工具(包括自制工具)时,制定科学、严谨、周密的安全防护措施,并督促职工严格执行。

(二)进一步强化隐患排查治理和现场安全管理。严禁再在翻转较大(重)钢构件时使用未经危险辨识的自制工具;要强化对所属单位和班组、岗位的日常安全监督检查,建立隐患排查整治清单,对排查出的各类事故隐患,制定具体的整改措施,确保隐患全面整改到位,严防安全检查缺位、空档、走形式。

(三)进一步修订完善安全生产管理制度。根据新修订的《安全生产法》和相关法律、法规、规章,对企业的安全生产规章制度、安全生产责任制进行进一步的修订和完善,细化明确各部门、各岗位、各类人员的安全生产职责,并加强考核奖惩,切实建立起“横向到边、纵向到底”的安全生产责任制体系,确保各项制度、措施落到实处。

各县(市、区)安监部门要加强对本辖范围机械加工企业的监管检查,对企业使用类似自制工具但未进行风险分析、无相关安全技术措施的,要依法依规予以处理。

中铁二局第五工程有限公司“2019.05.24

一般物体打击生产安全事故调查组

2019718