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四川东方水利装备工程股份有限公司“2018.12.27” 一般物体打击死亡事故调查报告
发表时间:2019/4/22 8:48:17 来源:本站原创 编辑:佚名 点击/评论:661

    2018年12月27日13时35分左右,四川东方水利装备工程股份有限公司(以下简称东方水利公司)发生一起物体打击死亡事故,东方水利公司八角分厂铆焊一班班长刘天河在监护压力钢管解体作业过程中,压力钢管滚动后倾倒,击中刘天河颈部,导致刘天河大量出血死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《四川省安全生产条例》等法律法规的有关规定和德阳市人民政府《关于授权市安监局调查处理生产安全事故的通知》(德府函〔2008〕3号)的授权,原德阳市安全生产监督管理局牵头成立由市纪委监委机关、市公安局、市总工会等部门组成的事故调查组,依法对此次事故展开调查工作。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过询问人员、查阅资料、调查取证、综合分析等,查明了事故的时间、地点、经过、原因和性质,分清了事故责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下:

    一、事故基本情况

    (一)事故发生单位:四川东方水利装备工程股份有限公司

    住所:四川省德阳市经济技术开发区燕山路398号

    公司类型:股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)

    统一社会信用代码:9151060077580*****

    法定代表人:陈启春

    经营范围:水利水电工程用启闭机、拦污装置、清污机械、清淤机械、破冰机械、升船机、闸门、压力钢管、其它水工金属结构、桥式起重机、门式起重机、电气控制设备的设计、制造、销售、安装、改造和维修服务等。

    成立日期:2004年11月17日

    营业期限:2004年11月17日至长期

    安全生产许可证号:(川)JZ安许证字【2009】00****,有效期:2018年04月11日到2021年04月11日

    (二)事故时间:2018年12月27日13时35分左右

    (三)事故地点:四川东方水利装备工程股份有限公司八角分厂

    (四)事故类别:物体打击

    (五)伤害程度:死亡1人

    (六)直接经济损失:95万元

    (七)事故伤者情况见下表:

姓名

性别

年龄

受伤害情况

伤害程度

家庭住址/身份证号码

受安全教育培训情况

备注

刘天河

32

出血衰竭休克

死亡

德阳市旌阳区紫金山路北段6号5栋1单元1302室          /511321198606******

经三级安全教育培训

铆工

    二、事故现场勘验及相关情况

     (一)事故现场勘验情况

     1、事故现场位于东方水利公司八角分厂,厂内有一间两跨标准厂房,厂房呈南北走向,事故中心现场位于该厂房南端大卷板机工位西侧,事故发生时,死者刘天河正在监护铆工曾强、栾敏对压力钢管进行气割解体作业。

     2、经勘验,事故发生中心现场,死者刘天河头朝北、脚朝南平躺于地面,颈部下方有不规则血迹,头部北面有一蓝色安全帽,脚南面有一铁皮空桶,死者身体西南侧有一未焊接完的压力钢管,该压力钢管呈弧形,死者身体东侧有一压力钢管,该压力钢管下压有三块钢板,压力钢管南面有一焊接面罩。经询问,该压力钢管滚动碰撞到地面的三块钢板后倾倒,压在刘天河颈部,造成刘天河颈部大量出血后死亡,蓝色安全帽是刘天河使用的。

     3、经勘验,对刘天河造成打击的压力钢管立于地面,接触地面的管口呈水平,另一端管口成斜面,管壁最长处长约0.575米,最短处长约0.38米,直径约2.29米,管壁厚0.15米。经询问,为避免解体后的另一部分压力钢管再次造成事故,行车工李青将剩下的一部分压力钢管吊移至事故中心现场北面,距离约7米。

    4、其它情况详见事故现场有关照片。

    (二)其他相关情况

    1、2018年3月18日,东方水利公司与德阳铂威环保设备有限公司签订《租赁合同》,德阳铂威环保设备有限公司将德阳市图门江路36号两跨标准厂房,带行车及其他辅助设施,办公用房一栋,厂房东侧空地一块租给东方水利公司,租赁时间为2018年3月12日至2023年4月30日。正式租赁时间自2018年5月1日算起。东方水利公司八角分厂于2018年5月正式进行生产经营。

    2、经调查,刘天河、曾强、栾敏是东方水利公司八角分厂铆工,刘天河为东方水利公司八角分厂铆焊一班班长,东方水利公司对三人进行了三级安全教育培训,并经考试合格。刘天河、曾强、栾敏在对压力钢管进行解体作业前,东方水利公司未对三人进行安全技术交底。

    3、经调查,东方水利公司承接的遵义冉渡滩水库工程,按照工程中压力钢管弯头成型气割解体作业加工工艺要求,需对压力钢管进行切割解体后,再拼接成弧形的压力钢管,东方水利公司在对压力钢管弯头成型气割解体作业前,于2018年12月6日制定了“遵义冉渡滩水库工程”压力钢管弯头成型气割解体加工工艺。工艺中要求 “气割工应经过安全教育并持有安全上岗证书方可从事气割工作”、 “……切割时为了防止侧倒,切割时有行车配合起吊”。刘天河安排铆工曾强、栾敏对压力钢管进行切割解体作业时,压力钢管未按工艺要求使用行车配合起吊以防止侧倒,且进行气割解体作业的曾强未持有特种作业操作证(熔化焊接与热切割作业)。

    4、东方水利公司建立了安全生产管理制度,制定了岗位安全责任制和《气割作业安全操作规程》、《铆工作业安全操作规程》等相关操作规程。成立了安全生产管理委员会,组织开展了安全生产检查,编制了《生产安全事故应急救援预案》。

    三、事故经过及施救情况

    2018年12月27日13时30分左右,东方水利公司八角分厂铆焊一班班长刘天河安排铆工曾强、栾敏对压力钢管进行气割解体,栾敏用手扶住压力钢管,刘天河用一根长为0.3米、两边宽为0.1米*0.1米的角钢放于地面对压力钢管进行固定,曾强负责对压力钢管进行气割解体,当压力钢管解体完成后,压力钢管分为两部分,其中一部分压力钢管发生位移并滚动,当时尹存华正在进行焊接作业的工位刚好是压力钢管滚动方向的前方,刘天河立即追赶压力钢管,滚动的压力钢管撞到地面的钢板发生倾倒,压在刘天河的颈部,导致刘天河颈部大量出血,当场死亡。

    事故发生后,车间内作业人员迅速对刘天河进行施救,移开了压在刘天河颈部的压力钢管。同时立即拨打了120、110,并向经开区环安局进行了报告。德阳市第六人民医院、八角井派出所接报后,迅速赶到事故现场抢救伤员以及进行现场处置。德阳经开区管委会、市安监局有关领导接报后,第一时间赶到事故现场,组织应急救援和指导善后处置工作。

    四、事故原因

    (一)直接原因

    刘天河在组织曾强与栾敏对压力钢管进行切割解体作业时,对预实施切割作业的压力钢管缺乏有效的安全防护(防倾倒)措施,导致解体后的一部分压力钢管发生位移并滚动,刘天河在追赶时被压力钢管压住颈部,导致刘天河颈部大量出血,当场死亡。

    (二)间接原因

    1.刘天河作为现场带班作业人,未能对作业过程中可能发生的危险因素进行充分辨识,对作业现场的切割作业缺乏检查和指导。

    2.曾强未取得特种作业操作证(熔化焊接与热切割作业),违规从事切割工作。

    3.现场安全管理不到位,作业现场安全防护措施缺失。

    4.安全教育培训不到位,未进行安全技术交底。

    五、事故性质

    此次事故为生产安全责任事故。

    六、责任划分及处理建议

    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省安全生产条例》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关规定,本着教育与惩处相结合的原则,在认真分析事故原因、性质的基础上,对相关责任人和责任单位提出如下处理建议:

    (一)东方水利公司八角分厂铆焊一班班长刘天河,在组织曾强与栾敏对压力钢管进行切割解体作业时,对预实施切割作业的压力钢管缺乏有效的防护措施进行固定;未能对作业过程中可能发生的危险因素进行充分辨识,未严格执行东方水利公司《铆工作业安全操作规程》第二条“认真检查作业环境是否安全,确认安全后方可作业。……”、第四条“构件摆放及拼装必须牢固,……,滚动或滑动时前方不得有人。”的规定,未严格执行《焊接与切割安全(GB9448-1999)》3.2.2“焊接或切割现场应设置现场管理和安全监督人员。这些监督人员必须对设备的安全管理及工艺的安全执行负责……”的规定,未严格执行《四川省安全生产条例》第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务,遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负主要直接责任。鉴于刘天河已在此次事故中死亡,建议不再追究其责任。

    (二)东方水利公司八角分厂铆工曾强未取得特种作业操作证进行切割作业,未严格执行东方水利公司《气割作业安全操作规程》第一条“气割工属特种作业工种,必须持证上岗作业。……”的规定。未严格执行《焊接与切割安全(GB9448-1999)》3.2.3第一项“操作者必须具备对特种作业人员所要求的基本条件,……”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负重要直接责任。建议由东方水利装备工程股份有限公司按照内部管理的有关规定对曾强处理,处理结果报德阳市应急管理局。

    (三)东方水利公司八角分厂安全员常亚军,未制止曾强违规从事切割作业的行为;现场安全管理不到位,对作业现场安全防护措施缺失的问题失查。未严格执行东方水利公司《安全员安全生产职责》第二条“监察生产现场的安全生产情况,督促操作者按章操作……”的规定。未严格执行《焊接与切割安全(GB9448-1999)》3.2.1第一款“管理者必须对实施焊接及切割操作的人员及监督人员进行必要的安全培训……”的规定,未严格执行《焊接与切割安全(GB9448-1999)》3.2.1第三款“管理者必须标明允许进行焊接、切割的区域,并建立必要的安全措施”的规定,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训……(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市应急管理局给予常亚军罚款人民币6000元的行政处罚。

    (四)东方水利公司八角分厂车间主任李兴平,对曾强无特种作业操作证进行切割作业的问题失管;现场安全管理不到位,对作业现场安全防护措施缺失的问题失查。未严格执行《焊接与切割安全(GB9448-1999)》3.2.1第一款“管理者必须对实施焊接及切割操作的人员及监督人员进行必要的安全培训……”的规定,未严格执行《焊接与切割安全(GB9448-1999)》3.2.1第三款“管理者必须标明允许进行焊接、切割的区域,并建立必要的安全措施”的规定,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训……(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患”的规定。未严格执行《四川省安全生产条例》第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务,遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市应急管理局给予李兴平罚款人民币8000元的行政处罚。

    (五)东方水利公司副总经理李邦宏,对未组织刘天河、曾强、栾敏进行压力钢管解体作业安全技术交底失查;对曾强无特种作业操作证进行切割作业的问题失管;现场安全管理不到位,对作业现场安全防护措施缺失的问题失查。未严格执行东方水利公司《副总经理(生产)安全生产责任制》第五条“……督促有关职能部门进行安全教育和操作技术培训……的规定”。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款“生产经营单位及其从业人员必须遵守法律、法规……安全技术措施等相关规定”。第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负主要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市应急管理局给予李邦宏罚款人民币10000元的行政处罚。

    (六)四川东方水利装备工程股份有限公司,安全教育培训不到位,压力钢管解体作业前未对作业人员刘天河、曾强、栾敏进行安全技术交底;对铆工曾强未取得特种作业操作证从事切割作业的问题失管;现场安全管理不到位,对作业现场安全防护措施缺失的问题失查。未严格执行《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程,……”的规定、第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业”、第三十八条“生产经营单位应当……采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”的规定。对此次事故负安全生产主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由德阳市应急管理局给予四川东方水利装备工程股份有限公司罚款人民币230000元的行政处罚。

    七、事故防范措施

    四川东方水利装备工程股份有限公司应认真吸取此次事故的深刻教训,从以下方面落实事故防范措施,防止类似事故再次发生。

    (一)开展隐患排查整治。针对重点部位、关键设备、重要岗位,立即开展全方位、拉网式隐患大排查大整治,建立隐患排查整治清单,严防安全检查缺位、空档、走形式,对排查出的各类事故隐患,制定具体的整改措施,确保隐患全面整改到位。

    (二)健全安全管理机构。配强专职安全管理人员,在各分厂分设专职安全员,明确安全管理机构及管理人员职责。修订完善安全生产巡查制度,强化各班组、各岗位的日常安全监督检查。加强作业现场的监督管理,严查“违章指挥、违规操作、违反劳动纪律”的行为。

    (三)严格执行规章制度。进一步修订完善安全生产管理制度,健全各岗位安全操作规程。针对新工艺、新技术、新设备,制定科学、严谨、周密的安全防护措施,并对作业人员进行安全知识教育培训和技术交底。细化明确各部门安全生产职责,修订完善全员安全生产岗位责任制。加强安全生产工作的监督检查,确保各项制度、措施落到实处。

德阳经济技术开发区管理委员会要按照《安全生产法》等法律法规的要求,以及“管行业必须管安全”和“一岗双责”的规定,认真履行安全生产监管职责,加强对机械加工行业现场安全措施不到位、从业人员安全意识不强等隐患和问题的安全监督检查力度,严防生产安全事故的发生。